………………………….……………. Nr ……….…....

pieczęć szkoły

KARTA INDYWIDUALNYCH POTRZEB DZIECKA

Data założenia karty
Imię i nazwisko ucznia
Grupa
Podstawa założenia karty

Rozpoznanie dokonane przez Zespół

1. Zakres, w których uczeń potrzebuje pomocy pedagogiczno-psychologicznej

2. Zalecane formy i sposoby udzielania pomocy pedagogiczno-psychologicznej, ilość godzin oraz okres trwania

………………………………………..., data Podpisy członków Zespołu

……………………………..………………………..

…………………………………………..…………..

…………………………………………..…………..

………………………………………..……………..

………………………………………………………..

3. Ustalone przez dyrektora formy, sposoby i okres udzielania pomocy oraz wymiar godzin

4. Ocena efektywności działań

5. Propozycje pracy na kolejny etap:

………………………………………..., data Podpisy członków Zespołu

……………………………..………………………..

…………………………………………..…………..

…………………………………………..…………..

………………………………………..……………..

………………………………………………………..

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na przekazanie kopii karty indywidualnych potrzeb mojej córki / mojego syna ……………………………………….…………… do …………………………………….……………………………

…………………………………………………………………………………..

czytelny podpis rodzica, opiekuna prawnego dziecka