Kwestionariusz Obserwacji Klinicznych

Imię.....................................................................

Nazwisko............................................................

Data urodzenia....................................................

Data badania........................................................

Wiek dziecka.......................................................

Telefon.................................................................

1. Ogólne wrażenie:......................................................................................................

..................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

2. Obronność dotykowa

3 - brak reakcji

2 - dyskomfort

1 - wyraźna reakcja obronna

3. Napięcie mięśniowe

3 - prawidłowe

2 - nieznacznie obniżone

1 - hypotonia

X - hypertonia

Różnice P/L..............................................................................................................

4. Preferencja oka oko ręka

• spojrzenie przez dziurkę od klucza/papier P/L P/L

• spojrzenie przez otwór w innym przedmiocie P/L P/L

• kalejdoskop P/L P/L

5. Ruchy gałek ocznych

1. 
   
   
   Wodzenie za przedmiotem

..........................

..........................

...........................

...........................

...........................

...........................

........................... 3 - prawidłowe

2 - nieznacznie zaburzone

........................... 1 - słabe

2. Lokalizacja (5 pozycji na obrzeżach pola widzenia)

3 - prawidłowa

2 - nieznaczne trudności

1 - widoczne trudności

C. Konwergencja

3 - prawidłowa

2 - nieznacznie zaburzona

1 - brak płynności

D. Naśladowanie wolnych ruchów

3 - prawidłowe, płynne

2 - nieznacznie zaburzone

1 - słabe

7. Diadochokineza

Ilość ruchów rotacji przedramion w ciągu 10 sekund.

Ilość ruchów przedramion Rytm Pozycja łokci

Prawa ręka .......................................... ......... ......................

Lewa ręka ......................................... ......... ......................

Obie ręce ........................................ ......... ......................

8. Próba kciuk - palce

prawa ręka lewa ręka obie ręce jednocześnie

3- prawidłowa 3 - prawidłowa 3 - prawidłowa

2 - nieznacznie zaburzona 2 - nieznacznie zaburzona 2 - nieznacznie zaburzona

1 - nieprawidłowa 1 - nieprawidłowa 1 - nieprawidłowa

9. Motoryka języka

na zewnątrz jamy ustnej:

prawo............................

lewo..............................

góra..............................

dół................................ 3 - prawidłowa

2 - nieznacznie zaburzona

wewnątrz jamy ustnej: 1 - nieprawidłowa

prawo.........................

lewo...........................

góra............................

dół..............................

ruchy okrężne.............

10. Wyprost w pozycji pronacyjnej

3 - utrzymuje pozycję 20 sekund lub dłużej bez większego wysiłku

2 - utrzymuje pozycję 10 - 29 sekund z dużym wysiłkiem

1 - nie utrzymuje pozycji lub utrzymuje 1 - 9 sekund z dużym wysiłkiem

11. Zgięcie w pozycji supinacyjnej

3 - utrzymuje pozycję 20 sekund lub dłużej bez większego wysiłku

2 - utrzymuje pozycję 10 - 29 sekund z dużym wysiłkiem

1 - nie utrzymuje pozycji lub utrzymuje 1 - 9 sekund z dużym wysiłkiem

12. Test Schildera

zmiany w pozycji ramion rotacja tułowia opór głowy choreoatetoza dyskomfort

3- prawidłowa 3- prawidłowa 3 - brak 3 - brak 3 - nie zgłasza

2 - nieznacznie zaburzona 2 - nieznaczna 2 - nieznaczny 2 - nieznaczna 2 - nieznaczny

1 - nieprawidłowa 1 - nieprawidłowa 1 - duży 1 - widoczna 1 - duży

(znaczna) (znaczna)

13. Współskurcz w obrębie ramion, barków, szyi

3- prawidłowy

2 - nieznacznie zaburzony

1 - nieprawidłowy

14. Reakcji równoważne

pozycja pronacyjna pozycja czworaka pozycja siedząca

3 - prawidłowe 3 - prawidłowe 3 - prawidłowe

2 - nieznacznie zaburzone 2 - nieznacznie zaburzone 2 - nieznacznie zaburzone

1 - słabe/brak 1 - słabe/brak 1 - słabe/brak

15. Obronny wyprost ramion do przodu

3- prawidłowy

2 - nieznacznie zaburzony

1 - słaby/brak

16. Systematyczny toniczny odruch szyjny

3 - prawidłowy

2 - nieznaczne zmiany w ułożeniu kończyn

1 - znaczne zmiany w ułożeniu kończyn

17. Asymetryczny toniczny odruch szyjny

3 - brak ugięcia kończyny przy zwrocie głowy w bok

2 - nieznaczne ugięcie kończyny przy zwrocie głowy w bok

1 - znaczne ugięcie kończyny przy zwrocie głowy w bok

P / L ...............................................................................................

18. Pozycja integrująca asymetryczny toniczny odruch szyjny

3 - utrzymuje równowagę w pozycji

2 - utrzymuje z niewielką trudnością równowagę w pozycji

1 - nie utrzymuje pozycji

1

---