PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC (POCHP)

Definicja

Przewlekła obturacyjna choroba płuc - jest stanem postępującego, słabo odwracalnego ograniczenia drożności dróg oddechowych u chorego z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i/lub rozedmą płuc, któremu może towarzyszyć nieswoista nadreaktywność oskrzeli.

P.o.ch.p. jest zespołem chorobowym charakteryzującym się przewlekłą dusznością i utrudnieniem przepływu powietrza wydechowego, spowodowanym przez wzrost oporu lub zmniejszenie się przekroju oskrzelików i małych oskrzeli.

Etiopatogeneza

Choroba ma charakter przewlekły i postępujący. Prowadzi do stałego zmniejszania rezerwy wentylacyjnej, przewlekłej niewydolności oddechowej oraz zespołu przewlekłego serca płucnego.

Zaostrzenia choroby polegają na nasileniu się obturacji dróg oddechowych spowodowanej obrzękiem błony śluzowej, zwiększonym wydzielaniem śluzu oraz skurczem mięśni gładkich oskrzeli.

Głównymi czynnikami ryzyka p.o.ch.p.są :

• geny,

• nadreaktywność oskrzeli,

• dym tytoniowy,

• narażenia zawodowe na pyły i substancje toksyczne,

• zanieczyszczenia powietrza,

• infekcje dróg oddechowych,

• niski status społeczno - ekonomiczny.

Wymienione czynniki ryzyka prowadzą do uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych, powstania nacieków zapalnych w oskrzelach, zmian strukturalnych ścian i upośledzenia sprężystości dróg oddechowych. Szczególne jednak znaczenie ma uszkodzenie ścian pęcherzyków płucnych, prowadzące do rozedmy płuc. Rozedma płuc prowadzi do zmniejszenia sprężystości tkanki płucnej i utrudnionego opróżniania płuc z zalegającego powietrza. Wzrasta czynnościowa pojemność zalegająca oraz wytwarza się wewnątrzoskrzelowe dodatnie ciśnienie końcowo - wydechowe. Ciśnienie to stanowi „próg” jaki muszą pokonać mięśnie oddechowe, zużywając dodatkową energię na rozpoczęcie skutecznego wdechu. Stosunek wentylacji do przepływu krwi w płucach (V/Q) ulega zaburzeniu. Prowadzi to do hipoksemii (z powodu zwiększonego przecieku żylnego w płucach) i hiperkapni (z powodu hipowentylacji pęcherzykowej).

Do zaostrzeń p.o.ch.p. mogą prowadzić :

• zakażenia dróg oddechowych,

• zanieczyszczenie powietrza,

• aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych,

• niewydolność serca,

• zaburzenia rytmu serca,

• odma opłucnowa,

• zator tętnicy płucnej,

• zaburzenia metaboliczne i wodno - elektrolitowe,

• leki.

W czasie zaostrzenia choroby dochodzi do znacznego pogorszenia stosunku wentylacji do przepływu krwi w płucach (V/Q) i może skutkować ciężką, groźną dla życia hipoksemią.

Rozpoznanie :

1. wywiad,

2. badanie przedmiotowe,

3. zespół obturacyjny w badaniu spirometrycznym,

Obraz kliniczny choroby

1. kaszel,

2. stopniowo narastająca duszność, najczęściej po 60 r.ż.,

3. świsty w płucach,

4. zmniejszenie masy ciała,

5. objawy prawokomorowej niewydolności krążenia,

6. w czasie zaostrzeń pojawiają się następujące objawy :

• plwocina staje się ropna,

• nasilają się świsty,

• występuje tachykardia,

• oddech staje się przyspieszony,

• pojawia się lub nasila sinica,

• może wystąpić gorączka,

• chory zaczyna używać dodatkowych mięśni oddechowych,

• utrudnione poruszanie się i przyjmowanie pokarmów (duszność),

• mogą wystąpić zaburzenia świadomości.

za ciężkim zaostrzeniem przemawiają :

• objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV) < 1 litr,

• szczytowy przepływ wydechowy (PEF)< 100 l / min.,

• pO2 < 8,0 kPa (60 mmHg),

• saturacja < 90 %,

• p CO2 > 6 kPa (45 mmHg),

• leukocytoza > 12000 / mm3,

• za obecnością stanu zagrożenia życia przemawiają :

• stan splątania lub śpiączki,

• bezdech,

• pO2 < 6,7 kPa (50 mmHg),

• pCO2 > 9,3 kPa (70 mmHg),

• pH < 7,3.

Leczenie p.o.ch.p. w postaci stabilnej i umiarkowanej :

1. profilaktyka zaostrzeń choroby, np. unikanie czynników ryzyka, zaprzestanie palenia tytoniu, itp.,

2. przewlekłe stosowanie wziewnych leków antycholinergicznych oraz beta2 - adrenergicznych o przedłużonym lub krótkim działaniu, w skojarzeniu z aminofiliną,

3. glikokortykosterydy wziewne stosuje się w przypadkach, gdy dają one wyraźnie pozytywne efekty,

4. tlenoterapia,

Leczenie p.o.ch.p. w stanie zaostrzenia polega na zastosowaniu wziewnych leków rozkurczających oskrzela w większych dawkach oraz innych leków w razie potrzeby :

• beta2 - mimetyki krótko działające drogą wziewną,

• leki antycholinergiczne drogą wziewną,

• aminofilina i.v.,

• hydrokortyzon 200 - 300 mg i.v.,

• antybiotyk (przy współistnieniu podłoża infekcyjnego),

• leki mukolityczne (j.w.),

• tlenoterapia.

Leczenie ciężkiego zaostrzenia p.o.ch.p. :

1. tlenoterapia przez maskę,

2. nebulizacja : Salbutamol 5 mg / dawkę, Fenoterol 10 mg / dawkę, Atrovent 0,5 mg / dawkę,

3. dożylny wlew aminofiliny 0,5 mg / kg m.c. / godzinę,

4. dożylny wlew hydrokortyzonu 200 - 300 mg co 6 godzin,

5. podanie antybiotyku,

6. podanie heparyny s.c.,

7. leczenie chorób współistniejących,

8. jeżeli po upływie 30 - 60 minut nie uzyska się poprawy w postaci wzrostu pO2 > 8,0 kPa (60 mmHg) należy zwiększyć stężenia tlenu w powietrzu wdechowym i rozważyć przeniesienie chorego na OIOM, celem wspomagania wentylacji; innymi wskazaniami do przeniesienia chorego na OIOM są :

• ciężka narastająca duszność nie reagująca na leczenie,

• zamroczenie, senność, śpiączka,

• zmęczenie mięśni oddechowych (paradoksalne ruchy przepony),

• narastająca kwasica oddechowa (pH < 7,3),

• hipoksemia z pO2 < 6,7 kPa (50 mmHg),

• hiperkapnia > 9,3 kPa (70 mmHg),

• konieczność stosowania wentylacji mechanicznej.

• czasami chorzy po przebytym ciężkim zaostrzeniu p.o.ch.p. wymagają rozważenia wskazań do przewlekłej domowej tlenoterapii.

---