dnia,

(imię i nazwisko pokrzywdzonego) (miejscowość i data)

(adres)

Sąd Rejonowy

w

(siedziba)

Wydział Grodzki

Sygn. akt

oświadczenie

Na podstawie art. 26 § 3 K.p.w. oświadczam, że w postępowaniu toczącym się
w sprawie (imię i nazwisko obwinionego) , obwinionego o  popełnienie wykroczenia z art. (odpowiedni artykuł) K.w., będę działać jako oskarżyciel posiłkowy.

Uzasadnienie

Pan/Pani (imię i nazwisko obwinionego) dopuścił się wykroczenia z art. (odpowiedni artykuł) K.w. polegającego na (opis zdarzenia np. w dniu 24.07.09 r. o godz. 16.00 na klatce schodowej budynku przy ul. Piwnej 2 poszczuł mnie swoim psem) . Zgodnie zatem z normą art. 25 § 1 K.p.w. jestem pokrzywdzonym w tej sprawie.

W tym stanie rzeczy oświadczam jak na wstępie.

(podpis składającego oświadczenie)

---