UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU

KRWOTOK MÓZGOWY, HAEMORRHAGIA CEREBRI

1. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna“

2. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii“

EPIDEMIOLOGIA:

• krwotoki mózgowe stanowią 10 - 20% chorób naczyniowych mózgu

• mogą wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występują między 50 a 70 rż.

ETIOLOGIA:

• nadcisnienie tętnicze :

• pęknięcie mikrotętniaków

• 60% przypadków

• zmiany miażdżycowe :

• ostre stany uszkadzajace naczynia mózgowe :

• ostre zakażenia

• czynniki toksyczne

• zaburzenia krzepnięcia :

• leki przeciwzakrzepowe

• skazy krwotoczne

• urazy czaszki :

• nowotwory szybko rosnące :

• neo przerzutowe, glejak wielopostaciowy

• krwotok w obrębie tkanki nowotworowej

PATOGENEZA:

• lokalizacja :

• najczęściej krwotok z jednej z gałęzi centralnych t. środkowej mózgu do jąder podstawy i wzgórza

• rzadziej w istocie białej półkul mózgowych

• bardzo rzadko :

• pień mózgu

• móżdżek

• krwotok szerząc się niszczy tkankę mózgu niezależnie od tego jakie jest źródło jej unaczynienia

• rozerwane, krwawiące naczynie powoduje ostre niedokrwienie tkanki nerwowej, któremu towarzyszy powiększajacy się krwiak i równie szybko narastający obrzęk mózgu

• może się przebić do przestrzeni płynowych (najczęściej do układu komorowego)

• czynniki wpływające na obraz kliniczny :

• umiejscowienie i rozległość ogniska krwotocznego

• ilość wynaczynionej krwi

• natężenie i dynamika krwawienia

• obrzęk mózgu towarzyszący krwotokowi

• stan ogólny chorego

OBRAZ KLINICZNY:

• przebieg :

• początek choroby jest przewaznie nagły (60%)

• rzadziej obserwuje się stopniowy rozwój choroby twajacy minuty, lub godziny

• określenie rozwoju objawów u chorych nieprzytomnych nieraz jest niemożliwe (ze względu na brak świadków)

• obajwy ogólne :

• śpiączka (ok. 70% chorych)

• ból głowy (ok. 60% chorych)

• silny gwałtowny ból

• wymioty (ok. 40%)

• drgawki (ok. 25%)

• najczęściej o charakterze prężeń początkowo zgięciowych potem wyprostnych

• zaburzenia wegetatywne :

• zaburzenia oddychania (często oddech Cheyne'a - Stokesa)

• obrzęk płuc

• ↑temp

• przyspieszenie (rzadziej zwolnienie tętna)

• ↑ potliwość

• zaczerwienienie, lub zblednięcie skóry

• leukocytoza

• zgon poprzedzają :

• krótki i fazowy oddech

• zwiotczenie mięśni całego ciała

• brak odruchów

• gałki oczne ustawione na wprost

• szerokie sztywne źrenice

• objawy ogniskowe :

• porażenie, lub niedowład połowiczy (70%) :

• w krwotokach do zwojów podstawy zawsze ulega uszkodzeniu torebka wewnętrzna i występuje porażenie połowicze

• w krwotokach do istoty białej pólkul najczęściej pojawia się niedowład połowiczy

• połowicze upośledzenie czucia

• niedowidzenie połowicze jednoimienne

• afazja (w razie uszkodzenia półkuli dominującej)

• porażenie skojarzonego ruchu gałek ocznych w bok (zbaczanie gałek ocznych w stronę ogniska półkulowego)

• objawy oponowe :

• wskutek przebicia się krwotoku do przestrzeni płynowych (obecnosć krwi w PMR)

• nieraz rozwijają się w kilka - kilkanaście godzin od wystąpienia udaru

OBJAWY W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI :

• najczęściej są krótkotrwałe i poprzedzaja ostrą niedomogę pniową

• krwotok półkulowy :

• porażenie połowicze z niedoczulicą połowiczą

• afazja (w przypadku uszkodzenia półkuli dominującej)

• silne bóle głowy

• krwawienie do wzgórzomózgowia :

• niedowład skojarzonego spojrzenia w bok, nierzadko ze zwrotem gałek ocznych ku dołowi

• krwotoki do pnia mózgu :

• szybka utrata przytomności

• porażenie czterokonczynowe z obniżeniem napięcia

• obustronny odruch Babińskiego

• często objawy odmóżdżenia i wegetatywne

• w krwotokach do mostu często obustronne szpilkowate zwężenie źrenic

• okres przeżycia przeważnie jest krótki (wiekszość chorych umiera w ciągu 2 - 3 dni)

• krwotoki do mózdżku :

• zazwyczaj przebijają się do przestrzeni podpajęczynówkowej i układu komorowego

• krwotok rozwija się gwałtownie

• utratę przytomności często poprzedza silny ból głowy

• rzadko podostro z objawami móżdżkowymi (zawroty głowy, zaburzenia równiowagi, niezborność, pływanie gałek ocznych)

POSTACIE KLINICZNE :

• postać ostra :

• poniżej 50%

• zazwyczaj rozpoczyna się bez objawów zwiastujących

• nagle dochodzi do utraty przytomności, porażenia połowiczego, zwrotu gałek ocznych w kierunku ogniska krwotocznego

• bardzo szybko narasta niedomoga pnia mózgu, a wraz z nią zaburzenia przytomności, którym towarzyszy burza wegetatywna, zaburzenia motoryki o charakterze odmóżdżeniowym, patologiczna motoryka gałek ocznych i źrenic

• prawie zawsze konczy się śmiercią

• zgon nastepuje po kilku godzinach, rzadziej po kilku dniach

• postać podostra :

• ok. 30% przypadków

• objawy pojawiają się nagle :

• silny ból głowy

• wymioty

• deficyt neurologiczny

• przebieg nie jest tak burzliwy jak w postaci ostrej

• zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego nie zawsze prowadzi do głębokiej niedomogi pniowej

• po kilku dniach pozornej poprawy nagle może nastąpić pogorszenie (narastają objawy ciasnoty śródczaszkowej, pogłębia się niedomoga pniowa)

• zgon występuje w kilka dni od zachorowania

• postać przewlekła :

• 20 - 30% przypadków

• często mylona z udarem niedokrwiennym

• zespół wzmozenia ciśnienia śródczaszkowego przebiega łagodnie

• większość z pacjentów przeżywa, a część może nawet powrócić do pracy zawodowej

BADANIA DODATKOWE :

• tomografia komputerowa :

• strefa hiperdensyjna

• badanie płynu mózgowo - rdzeniowego :

• przy przebiciu krwiaka do układu komorowego w płynie mózgowo - rdzeniowym obserwuje się krew

ROZPOZNANIE:

•

RÓŻNICOWANIE:

•

LECZENIE:

• ogólne postępowanie internistyczne :

• tj. w udarze niedokrwiennym

• obnizanie cisnienia śródczaszkowego :

• w razie potrzeby

• leczenie przeciwbólowe i uspokajające :

• leczenie operacyne :

• kontrowersyjne

• w krwotoku tylnojamowym, gdy istnieje ryzyko zaciśnięcia, a przez to niedrożności komory IV :

• drenaż komorowy, lub ewkuacja krwiaka śródmózgowiowego

POWIKŁANIA:

• niedomoga pnia mózgu

• vide udar niedokrwienny

ROKOWANIE:

• we wczesnym okresie choroby umiera ok. 40% chorych

• rokowanie zależy od :

• czasu trwania i głębokości niedomogi krążenia mózgowego

• wielkości ogniska krwotocznego

• lokalizacji wynaczynionej krwi (złe rokowanie w krwotokach pniowych)

• szybkości poszerzania się ogniska krwotocznego i obrzęku okołoogniskowego

PROFILAKTYKA:

•

PATRZ TEŻ:

• udar niedokrwienny mózgu

• krwotok podpajęczynówkowy

6

---