ROZDZIAŁ 9
_________________________________________________________________________
PROBLEM NIEPŁODNOŚCI MAŁŻEŃSKIEJ.
UDZIAŁ POŁOŻNEJ W DIAGNOSTYCE NIEPŁODNOŚCI ŻEŃSKIEJ.
Urszula Sioma - Markowska
Wprowadzenie
Niepłodność małżeńska stanowi w naszym kraju problem dość istotny. Około 15 - 20% małżeństw ma problemy z uzyskaniem potomstwa. Co szósta osoba ma lub miała stałe lub przejściowe trudności w zostaniu matką, czy ojcem. W Polsce o problemie niepłodności można mówić wówczas, gdy po dwóch latach współżycia, bez stosowania antykoncepcji nie dochodzi do poczęcia. W krajach wysoko rozwiniętych, ze względu na starszy wiek par małżeńskich, pragnących mieć dziecko, diagnostykę i leczenie niepłodności rozpoczyna się po roku.
Istnieje wiele podziałów niepłodności. Według jednego z kryteriów wyróżnia się niepłodność pierwotną (sterilitas primaria), gdy kobieta nigdy nie była w ciąży i niepłodność wtórną (sterilitas secundaria), gdy kobieta była już w ciąży zakończonej porodem lub poronieniem i nie może ponownie zajść w ciążę. Problem niepłodności może dotyczyć tylko kobiety (niepłodność żeńska) lub mężczyzny (niepłodność męska). Jednak często problemy z płodnością posiadają oboje partnerzy (niepłodność małżeńska). Od niemożności zajścia w ciążę ( sterilitas) należy odróżnić brak zdolności donoszenia ciąży (infertilitas), gdy kobieta nie ma kłopotów z zajściem w ciążę, ale z różnych przyczyn ciąża kończy się poronieniem lub porodem przedwczesnym.
Najczęstsze przyczyny niepłodności to:
Zaburzenia jajeczkowania lub brak (30-40%),
Nieprawidłowe nasienie mężczyzny (30-40%),
Mechaniczna lub czynnościowa przeszkoda istniejąca w jajowodach (20%),
Endometrioza (6%),
Śluz szyjkowy, nieprzyjazny nasieniu danego mężczyzny (5%).
Wśród przyczyn znaczący wpływ na ograniczenie płodności u kobiety może mieć jej stan psychiczny, który może być wywołany np. presją otoczenia lub nakazami religijnymi.
Metody leczenia niepłodności małżeńskiej są zróżnicowane. Stosuje się zależnie od przyczyny:
Leczenie hormonalne (w przypadku zaburzeń cyklu czy owulacji: np. w przypadku skrócenia II fazy cyklu podaje się gestageny, przy braku owulacji wywołuje się owulację za pomocą gonadotropin lub klomifenu. Ogólnie wg rodzaju leków hormonalnych można wyróżnić - leczenie progesteronem, estrogenami, leczenie estrogenno-progesteronowe, kortykoidami, gonadotropinami, klomidem, hormonami podwzgórzowymi i sterydowymi, złożone - z kombinacji leków)
Leczenie współistniejących schorzeń rzutujących na płodność: np. choroby tarczycy, nadnerczy, cukrzyca
Leczenie skojarzone
Leczenie zachowawcze polegające na wykonywaniu wlewek domacicznych (hydrotubacji) w przypadku niedrożności pozapalnej jajowodów.
Leczenie operacyjne: np. salpingolysis, salpingoplastyka, korekta wad macicy, szyjki, resekcja klinowa jajników.
Psychoterapia
Leczenie uzdrowiskowe
Rozród wspomagany:
> Sztuczna inseminacja (inseminacja domaciczna):
Nasienie męża - AIH (artyficjal insemination from the husband) - sztuczne unasienienie homologiczne,
Nasienie dawcy - AID (artyficjal insemination from the dono ) - sztuczne unasienienie heterologiczne,
Nasienie męża i dawcy - AIC (artyficjal insemination combined.)
> FSP - podawanie plemników do jajowodu lub macicy
> GIFT - przenoszenie gamet do jajowodu
> ZIFT - przeniesienie zygot do jajowodu
> TET - przeniesienie zarodków do jajowodu
> IVF - ET - zapłodnienie in vitro
> ICSI - iniekcja spermy do cytoplazmy komórki jajowej
> SUZI - podawanie plemnika pod otoczkę oocytu
9.1. Gromadzenie danych i ustalenie priorytetów w diagnozie pielęgniarskiej
Określenie przyczyny niepłodności wymaga wykonania wielu badań diagnostycznych zarówno u kobiety jak i u mężczyzny. Bardzo ważne jest nawiązanie dobrego kontaktu ze względu na fakt, iż często pary podchodzą do problemu z silnym ładunkiem emocjonalnym.
Problem niepłodności małżeńskiej dotyczy zarówno mieszkańców miast jak i wsi, biednych i bogatych, wykształconych i niewykształconych.
Życzliwość, empatia to cechy, które powinny charakteryzować położną/pielęgniarkę w kontaktach z parą małżeńską z problemem niepłodności. Podczas przeprowadzania rozmowy, wywiadu należy wykazać duży takt i zrozumienie. Pacjentka czy też para małżeńska mogą być niechętni w opisywaniu szczegółów pożycia płciowego. Mogą być skrępowani w udzielaniu swobodnych wypowiedzi. Położna i pielęgniarka powinna zdawać sobie z tego sprawę i reagować właściwie na odczucia obojga.
W początkowym okresie wydaje się ważne wysłuchanie tego, co mają do powiedzenia, stworzenie atmosfery szczerej i otwartej rozmowy. Wywiad w przypadku niepłodności odgrywa dużą rolę. Przeprowadzony poprawnie pozwala uzyskać informacje, które ułatwiają skojarzenie niepłodności z przyczyną. Podczas przeprowadzenia wywiadu mogą ujawnić się takie problemy jak:
Złe odżywianie,
Nadużywanie leków,
Spożywanie alkoholu,
Szkodliwy charakter pracy mężczyzny - np. hutnik.
W opiece nad kobietą z niepłodnością często położna/pielęgniarka przyjmuje rolę słuchacza. Taka postawa może stanowić motywację dla kobiety do „otwarcia się” i omówienia z położną jej problemów życia płciowego.
W diagnozie pielęgniarskiej najczęściej rozpoznawane są potrzeby emocjonalne. Położna/pielęgniarka powinna być przygotowana na to, by być bardziej wrażliwą w tych przypadkach. Udzielać wsparcia psychicznego.
9.2. Diagnostyka niepłodności - zadania położnej w przygotowaniu kobiety do badań
Ze względu na różnorodną etiologię niepłodności zakres wykonywanych badań diagnostycznych u kobiety może być szeroki. Zanim badaniami obejmie się kobietę należy przeprowadzić podstawową diagnostykę u mężczyzny (ogólne, seminologiczne, andrologiczne). Badania diagnostyczne w niepłodności kobiecej są badaniami zarówno nieinwazyjnymi jak i inwazyjnymi, jednodniowymi lub kilkudniowymi np. testy hormonalne, test Inslera. Pewne badania można wykonać ambulatoryjnie, przeprowadzenie innych wymaga hospitalizacji. Bez względu na rodzaj badania diagnostycznego, każda kobieta wymaga odpowiedniego przygotowania. Zawsze będzie to przygotowanie psychiczne, natomiast przygotowanie fizyczne wymagane jest do niektórych badań.
Zadania położnej / pielęgniarki w diagnostyce niepłodności są następujące:
Przygotowanie psychiczne kobiety do każdego badania diagnostycznego, wyjaśnienie celu, sposobu badania, uzasadnienie konieczności wykonania badania,
Otoczenie pary życzliwą, miłą atmosferą, sprzyjającą właściwej komunikacji pacjent -położna/pielęgniarka,
Zapewnienie warunków intymności, poszanowania godności człowieka w czasie wykonywania badań,
Przygotowanie potrzebnego sprzętu do badania,
Asystowanie do badania,
Objęcie opieką pielęgniarską kobietę po badaniu,
Zapewnienie właściwej techniki pobierania materiału do badań,
Zabezpieczenie materiału i przekazanie do pracowni laboratorium,
Właściwe postępowanie z użytymi narzędziami, materiałem opatrunkowym, sprzętem medycznym,
Uzgodnienie terminu badania, jeżeli badanie jest wykonywane poza oddziałem czy szpitalem.
Każde badanie wymaga odpowiedniego przygotowania. Zakres przygotowania jest zróżnicowany. Pewne badania wymagają tylko przygotowania psychicznego, inne zarówno psychicznego i fizycznego. Położna/pielęgniarka jest odpowiedzialna za właściwe przygotowanie kobiety do badań. W diagnostyce niepłodności żeńskiej najczęściej wykonywane są następujące badania:
Badanie podmiotowe ogólne i wywiad,
Pomiar podstawowej temperatury ciała (Test Palmera),
Badania biochemiczne krwi - morfologia, leukocytoza, OB., profil tarczycowy,
Badanie ginekologiczne, badanie cytologiczne, biocenoza pochwy,
Test Inslera,
Rozmazy cytohormonalne,
Badania hormonalne - oznaczenie stężenia PRL, FSH, LH, P, E2, we krwi,
Badanie moczu - oznaczenie stężenia estrogenow, pregnandiolu, metabolitów androgenów, hormonów kory nadnerczy,
Test Kurzoka - Mullera,
USG jajników i macicy,
Testy hormonalne,
HSG - histerosalpingografia,
Laparoskopia,
Histeroskopia,
Abrazja rysowa - biopsja endometrium.
9.2.1. Badanie przedmiotowe ogólne i wywiad
Wywiad osobisty i rodzinny w diagnostyce niepłodności odgrywa istotną rolę w ustaleniu przyczyny niepłodności. W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na przebyte stany zapalne przydatków, zabiegi ginekologiczne i operacyjne w obrębie jamy brzusznej, przebyte poronienia naturalne i sztuczne, zaburzenia cyklu i owulacji, dane na temat życia seksualnego, stosowane używki, leki. Równocześnie należy dokonać oceny stanu ogólnego mężczyzny i przeprowadzić z nim wywiad, ponieważ czynnik męski stanowi ważny problem w diagnostyce i terapii niepłodności. Według WHO czynnik męski stanowi obecnie 51% przyczyn niepłodności małżeńskiej i ma tendencję wzrostową.
9.2.2. Pomiar podstawowej temperatury ciała (test Palmera)
Metoda pomiaru podstawowej temperatury ciała jest prostą metodą oceny występowania owulacji. Skuteczność jej sięga 80%. Istota badania polega na wykorzystaniu właściwości progesteronu do podnoszenia temperatury ciała poprzez wpływ na ośrodek termoregulacji położony w podwzgórzu. Temperaturę należy mierzyć codziennie, po co najmniej 3 godzinnym wypoczynku lub rano o stałej godzinie (po przynajmniej 6 - godzinnym śnie) w pochwie lub pod językiem termometrem przeznaczonym tylko do tego celu ( tak samo jak przy antykoncepcji naturalnej). Zapisu temperatur dokonuje się w kartach obserwacji temperatury ciała. Wzrost temperatury w drugiej połowie cyklu miesiączkowego oraz utrzymywanie się jej na wyższym poziomie, przez co najmniej 10-12 dni potwierdza występowanie jajeczkowania. Położna/pielęgniarka powinna dostarczyć kartę obserwacji temperatury ciała oraz wyjaśnić zasady i nauczyć sposobu dokonywania pomiaru i rejestracji temp. ciała.
9.2.3. Badania biochemiczne krwi
Określenie OB., badanie morfologiczne krwi, oznaczenie profilu tarczycowego należą do badań podstawowych. Obowiązkiem położnej/pielęgniarki jest wyjaśnić zasadność badań, przygotować psychofizycznie kobietę do tych badań i pobrać badania zgodnie z obowiązującymi procedurami medycznymi.
9.2.4. Test Inslera (Skala Inslera)
Obejmuje ocenę śluzu szyjkowego oraz stan szyjki macicy (tab.1). Śluz szyjkowy i szyjka macicy wykazują czułość na działanie hormonów płciowych i podlegają zmianom cyklicznym. W okresie przedowulacyjnym pod wpływem działania estrogenów obserwuje się narastającą ilość śluzu szyjkowego, zwiększoną jego ciągliwość i krystalizację. Szyjka macicy staje się miękka a ujście zewnętrzne kanału szyjki stopniowo otwiera się. Po owulacji, ujście zewnętrzne szyjki ulega zamknięciu. Zmiany właściwości śluzu szyjkowego wykorzystuje się do oceny czynności dokrewnej jajników. Położna/pielęgniarka wyjaśnia cel, istotę i sposób przeprowadzania badania, przygotowuje potrzebny sprzęt do badania (szkiełko mikroskopowe i narzędzie do pobrania śluzu szyjkowego), zabezpiecza szkiełko do wyschnięcia. W niektórych ośrodkach klinicznych położna pobiera śluz do oceny wg Inslera, natomiast oceny i interpretacji dokonuje lekarz.
Tabela I. Skala Inslera.
Oceniane parametry |
Liczba punktów * |
|||
|
0 |
1 |
2 |
3 |
Ilość śluzu |
brak |
Skąpa |
wyciekanie |
kaskadowe wyciekanie |
Ciągliwość |
Brak |
mała
nitka wyciąga się do ¼ odległości pomiędzy ujściem zew. |
średnia
nitka wyciąga się do ½ odległości pomiędzy ujściem zew. |
zdecydowana
nitka wyciąga się poza srom |
Krystalizacja |
Brak |
linearna |
częściowa
dobra krystalizacja z odgałęzieniami bocznymi niektórych cz. pasm |
całkowita
w całym preparacie ewidentna krystalizacja w postaci liści paproci |
Stan szyjki (rozwarcie ujścia) |
zamknięte |
częściowo otwarte
przepuszcza rozszerzadło Hegara nr 4, błona śluzowa szyjki bladoróżowa |
otwarte
przepuszcza rozszerzadło Hegara nr 5, błona śluzowa szyjki różowa |
całkowicie otwarte
przepuszcza rozszerzadło Hegara nr 6, błona śluzowa szyjki przekrwiona |
* 0-3 brak reakcji esrtogennej,
4-6 słaba reakcja,
7-9 średnia reakcja,
10-12 pełna reakcja.
9.2.5. Badanie cytohormonalne - rozmazy cytohormonalne
(p. rozdz.; Udział położnej w badaniach i zabiegach diagnostyczno-terapeutycznych w ginekologii.). W badaniu ultrasonograficznym w diagnostyce niepłodności ocenie podlega grubość endometrium oraz obecność i wielkość pęcherzyka jajnikowego (Graffa). Badanie USG wykonuje się zwykle, co drugi dzień w okresie okołoowulacyjnym.
9.2.6. Abrazja rysowa
Jest to pobranie fragmentu endometrium do oceny histologicznej. Błona śluzowa macicy w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego pod wpływem działania progesteronu zostaje przygotowana do zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej. Biopsja endometrium pozwala ocenić stan błony śluzowej macicy - zdolność do decydualizacji. Abrazję rysową wykonuje się w 24-25 dniu cyklu. Do zadań położnej/pielęgniarki należy:
Przygotowanie psychofizyczne kobiety do zabiegu,
Przygotowanie zestawu narzędzi i dodatkowego sprzętu,
Asystowanie do zabiegu,
Zabezpieczenie materiału do badania HP,
Zapewnienie opieki po za
biegu.
Zakres tych czynności został opisany w rozdziale dotyczącym udziału położnej/pielęgniarki w badaniach i zabiegach diagnostyczno-terapeutycznych w ginekologii..
9.2.7. Histerosalpingografia - HSG
Jest to badanie oceniające budowę macicy i drożność jajowodów. Polega na podaniu przez aparat Schultzego kontrastu (środka cieniującego) do macicy i jajowodów oraz jednoczesnym wykonywaniu zdjęć rentgenowskich w poszczególnych etapach badania. HSG wykonuje się po zakończeniu krwawienia miesiączkowego, przed owulacją, zwykle do 10 dnia cyklu. Badanie pozwala ocenić wielkość, kształt macicy, wykryć wady wrodzone, zrosty wewnątrzmaciczne, polipy. Pozwala także ocenić drożność jajowodów oraz istnienie zrostów okołojajowodowych i okołojajnikowych. W przygotowaniu kobiety do badania należy uwzględnić:
Przygotowanie psychicznie.
Przygotowanie fizycznie - oznaczenie morfologii, OB., cytologii, biocenozy pochwy, wykluczenie stanów zapalnych szyjki macicy i przydatków. W dniu badania kobieta powinna pozostać na czczo, oraz 30 min. przed badaniem należy podać lek przeciwbólowy w iniekcji domięśniowej.
W dniu badania położna/pielęgniarka:
Przygotowuje zestaw narzędzi do badania (wzierniki ginekologiczne, kulociąg jednozębny, aparat Schultzego, korncang),
W czasie badania asystuje,
Po badaniu zapewnia opiekę (wypoczynek w łóżku, poinformowanie o możliwości plamienia, bólu brzucha).
9.2.8. Laparoskopia
Laparoskopia wykonywana w przypadku niepłodności pozwala uzyskać więcej wiadomości na temat drożności i ruchomości jajowodów, stanu jajników, narządów miednicy mniejszej z jednoczesną możliwością leczenia chirurgicznego. Jest to zabieg diagnostyczo -operacyjny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Laparoskopię zwykle wykonuje się wówczas, gdy w HSG stwierdza się nieprawidłowości. Ponadto jest to jedyna uznana metoda umożliwiająca rozpoznanie endometriozy. Kobieta wymaga przygotowania według znanego standardu postępowania w przygotowaniu do zabiegów operacyjnych w ginekologii. Po zabiegu położna/pielęgniarka realizuje proces pielęgnowania.
9.2.9. Histeroskopia
Jest to badanie obrazujące wnętrze jamy macicy za pomocą optyki światłowodowej
(endoskopia). Obecnie używa się aparatury histeroskopowej w połączeniu z torem wizyjnym, co ułatwia badanie oraz zwiększa jego precyzję. Histeroskopia daje możliwość oceny endometrium i ujść macicznych jajowodów. W przypadku stwierdzenia zmian patologicznych jest możliwość chirurgicznego usunięcia tych zmian. W ostatnich latach stała się rutynową metodą w diagnostyce czynnika macicznego niepłodności. Zabieg wymaga znieczulenia ogólnego. Zasady przygotowania kobiety do badania oraz zasady opieki po badaniu jak w przypadku laparoskopii.
9.2.10. Testy hormonalne
Testy hormonalne umożliwiają głębszą analizę czynności dokrewnej jajników i innych gruczołów dokrewnych. Służą wyjaśnieniu przyczyn braku miesiączki lub zaburzeń w przebiegu cyklu miesiączkowego. Według rodzaju podanych leków hormonalnych można wyróżnić następujące testy:
Test progesteronowy,
Test z estrogenami,
Test gonadotropowy (np. LH - RH),
Test z deksametazonem i HCG,
Test z ACTH,
Test z klomifenem ( syntetyczna pochodna estrogenów).
Położna/pielęgniarka wyjaśnia zasady przyjmowania leku, nadzoruje podawanie leku w przypadku leków stosowanych doustnie. Przygotowuje i podaje leki drogą dożylną (np. LH-RH podaje się za pomocą pompy infuzyjnej) lub domięśniową. Wspiera psychicznie w czasie terapii.
9.2.11. USG miednicy małej
(p. rozdz.; Udział położnej w badaniach i zabiegach diagnostyczno-terapeutycznych w ginekologii.) W badaniu ultrasonograficznym w diagnostyce niepłodności ocenie podlega grubość endometrium oraz obecność i wielkość pęcherzyka jajnikowego ( Graffa). Badanie USG wykonuje się zwykle, co drugi dzień w okresie okołoowulacyjnym.
9.2.12. Badania moczu
W moczu ocenia się stężenie estrogenów lub ich metabolitów, progesteronu lub jego metabolitu (pregnandiolu), metabolitów androgenów, hormonów kory nadnerczy(np. 17-ketosteroidów). Położna/pielęgniarka powinna:
Poinformować o zasadach prowadzenia dobowej zbiórki moczu,
Nadzorować dobową zbiórkę moczu,
Pobrać próbkę moczu i dostarczyć do laboratorium.
9.2.13. Test Kurzoka-Millera
Przy niepłodności pochodzenia immunologicznego ważnym badaniem są testy penetracji pozwalające ocenić zdolność przenikania plemników przez śluz szyjkowy w okresie owulacji. Jednym z częściej stosowanych testów jest test Kurzoka - Millera. Test pozwala ocenić właściwości unieruchomienia plemników przez śluz kobiety. Badanie polega na pobraniu od kobiety śluzu, umieszczeniu go na szkiełku mikroskopowym, następnie dodaniu kropli nasienia męża i dokonaniu oceny stopnia penetracji i ruchliwości plemników.
9.2.14. Badania hormonalne
W początkowej fazie cyklu miesiączkowego (fazie folikularnej) należy ocenić stężenie gonadotropin przysadkowych: FSH, LH, oraz prolaktyny (PRL), a także stężenia esrtogenów i progesteronu. Położna/pielęgniarka powinna wyjaśnić i uprzedzić o konieczności kilkakrotnego pobrania krwi w wyznaczone dni cyklu. Niektóre badania pobiera się nawet dwukrotnie w ciągu dnia. Zobowiązana jest wykonać badania zgodnie z obowiązującą procedurą (odpowiednie probówki, odczynnik, ilość pobranej krwi).
Piśmiennictwo
[1] Cekański A.: Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii. Wydawnictwo ŚAM, Katowice,1999. - [2]Czekanowski R.: Zarys ginekologii zachowawczej. PZWL, Warszawa, 1985. - [3] Pisarski T.(Red.): Endoskopia w ginekologii i położnictwie. TERMEDIA, Poznań, 1997. - [4] Waroński W.: Niepłodność. W: Ginekologia. Klimek R.(Red.). PZWL, Warszawa, 1982.
362