Rytm prawidłowy

załamki P dodatnie I i II, ujemne w aVR

każdy zespół QRS poprzedzony załamkiem P

miarowy rytm o częstości 60-100/min

Zaburzenia rytmu

ponadkomorowe

komorowe

Granicą zaburzeń jest pęczek Hissa (rozwidlenie)

Ekstrasystolia przedsionkowa

Dodatkowe, przedwczesne pobudzenie z ośrodka umieszczonego poza węzłem zatokowo-przedsionkowym i zakłócające rytm podstawowy.

Poekstrasystoliczna przerwa - przerwa wyrównawcza - dwukrotnie dłuższa niż poprzedzający odstęp RR

Przyczyny

u osób zdrowych

• używki

• alkohol

• otyłość

Pojedyńcze skurcze nadkomorowe nie wymagają leczenia - pouczenie o higienicznym trybie życia

2. organiczne

• wady serca - np. przerost przedsionków

Kryteria

• przedwczesny (w stosunku do rytmu zatokowego) załamek P o zmienionym kształcie

• odstęp PQ > 0,1 s

• kształt QRS przeważnie prawidłowy

Nie wymaga leczenia

Napady częstoskurczu nadkomorowego

napadowy

samoograniczjący

Grupa częstoskurczów (w tym przedsionkowy i węzłowy). Na podstawie EKG nie można precyzyjnie zlokalizować rozrusznika. Większość powstaje w mechanizmie Reentry.

Charakter napadowy → nagły początek i nagły koniec. U chorych z wadami organicznymi: choroba wieńcowa itd.

Kryteria

• częstość rytmu 150-250/min

• załamek P - zmieniony kształt i często niewidoczny

• kształt QRS przeważnie prawidłowy

• nagły początek i nagły koniec

Częstoskurcz nadkomorowy - leczenie

zaburzenia hemodynamiczne bez zaburzeń hemodynamicznych

↓ ↓

kardiowersja elektryczna zabiegi zwiększające napięcie

↓ n. błędnego (↓ częstości serca)

Rytm zatokowy - masaż zatoki szyjnej

- próba Velsawy

nieskuteczne Rytm zatokowy

- Adenozyna 5-10 mg i.v.

- Isoptin 6-12 mg i.v.

- Metoprolol 10 mg i.v.

- Flekamid 100 mg i.v.

- Propafenon 100-1400 mg i.v.

- Amidazon 100-300 mg i.v.

nieskuteczne Rytm zatokowy

Ekstrasystolia komorowa

Pojedyńcze skurcze komorowe, także w ognisku ektopowym w mm. komór lub komorowym układzie przewodzącym. Przebiega z jednej komory do drugiej. Poszerzenie i zniekształcenie QRS. Prawidłowo pobudzenie natrafia na okres refrakcji i powstaje przerwa wyrównawcza równa 2R. Przedwczesny QRS (większy i szerszy) > 0,12 s. Nie występuje załamek P. Istnieje przeciwstawny S-T.

Leczenie

• nie leczymy (uczucie dławienia w gardle). Możemy podać Mg.

Częstoskurcz komorowy

Komorowe ognisko ektopowe → pobudzenia dużej częstości. seria pobudzeń do 6.

• zawał serca

• kardiomiopatie

• toksyczne działanie leków (naparstnica)

• zaburzenia elektrolitowe

Kryteria

• rytm miarowy

• częstość 100-120/min

• QRS zniekształcone i poszerzone (przeciwstawny S-T i zał. P)

• mogą być pobudzenia złożone

Nieskuteczność

• kwasica

• hipowolemia

• zator płuc, odma

• zatrucie: glikozydami i naparstnicą

Postępowanie w częstoskurczu komorowym

zaburzenia hemodynamiczne bez zaburzeń hemodynamicznych

↓ ↓

kardiowersja elektryczna 200J Lidokaina

skuteczna nieskuteczna nieskuteczna skuteczna

↓

kardiowersja elektryczna 400J Meksylotyna

skuteczna nieskuteczna nieskuteczna skuteczna

↓

Lidokaina 100 mg i.v. Amiodaron Ksylokaina 50 mg i.v.

Amiodaron 300 mg i.v nieskuteczna skuteczna

Migotanie przedsionków

Wyładowanie kilku lub kilkunastu ognisk nieregularnie → 150-300/min. (najczęstsze zaburzenia rytmu)

Kryteria

• rytm niemiarowy komór

• QRS z reguły o prawidłowym kształcie i różnej amplitudzie

• fala F

• częstość 150-300/min

• brak załamka P

• QRS o prawidłowym czasie

Etiologia

samoistne

przyczynowe

• sercowe

- wady serca

- niedomykalność zastawki II-dzielnej

- zwężenia

- kardiomiopatie

- serce płucne

- choroba preekscytacji

• pozasercowe

- nadczynność tarczycy

- niedoczynność tarczycy

- zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

- czynniki toksyczne

- leki

- cukrzyca

Wywiad

napadowe czy utrwalone

choroba serca (wielkość jam serca)

czynniki predysponujące

• alkohol

• nadczynność tarczycy

• zależnie od zwiększonego napięcia n. błędnego

• zależne od pobudzenia adrenergicznego

ryzyko zatorowości

• wada reumatyczna

• przebyty zawał serca

• niewydolność serca

• powiększenie serca

• nadciśnienie tętnicze

• utrwalone migotanie przedsionków

• wiek

• płeć

Korzyści i ryzyko z przywrócenia i utrwalenia rytmu zatokowego u chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków

ustąpienie objawów przedmiotowych

poprawa wydolności fizycznej

↓ częstości zatorowości

objawy uboczne leczenia antyarytmicznego

Cel leczenia w migotaniu przedsionków

profilaktyka napadowego migotania przedsionków

kardiowersja migotania przedsionków

utrzymanie rytmu zatokowego po skutecznej kardiowersji

kontrola czynności rytmu komór w przewlekłym migotaniu

profilaktyka zatorowości

Strategia zapobiegania nawrotom migotania przedsionków

Prawidłowa funkcja lewej komory Uszkodzenie lewej komory

↓ ↓

leki antyarytmiczne (Ic, Ia, III) Chinidyna

Amiodaron

Sotalol

nieskuteczne

prawidłowa czynność węzła niewydolność węzła zatokowego

zatokowego ↓

↓ elektrostymulacja przedsionków

leczenie chirurgiczne + leki antyarytmiczne

Leczenie chirurgiczne

• labiryntowanie - nacinanie mm. przedsionków

• korytarzowanie - rowek łączący ognisko z węzłem

Przewlekłe migotanie przedsionków

Przewlekłe migotanie przedsionków

↓

antykoagulanty doustne

+

β-bloker (Metoprolol Digoksyna Verapamid)

↓

migotanie przedsionków

↓

odstawienie Digoksyny

↓

kardiowersja

rytm zatokowy migotanie przedsionków

↓

Amiodaron

↓

kardiochirurgia ← migotanie ← kardiowersja

Trzepotanie przedsionków

Częstość 250-350/min. z zachowanymi skurczami. Węzeł nie jest zdolny do przewodzenia wszystkich pobudzeń do komórek → fizjologiczny blok przedsionko-komorowy.

Przyczyny: wady serca, uszkodzenie serca.

Kryteria

• fala F pobudzenia nie podzielona liniami izoelektrycznymi → zęby piły

• częstość fali 250-350/min

• kształt QRS prawidłowy

• rytm komór miarowy, wolniejszy od rytmu przedsionków

Ze stałym blokiem lub czasowym

Trzepotanie i migotanie komór

Trzepotanie

Krążenie fali w obwodzie Reentry → pobudzenie komór uniemożliwiające prawidłowe skurcze → zatrzymanie pobudzenia z węzła zatokowo-przedsionkowego

Kryteria

• sinusoidalna, regularna fala

• częstość 180-250/min.

• brak możliwości identyfikacji zespołów QRS

Migotanie

Kryteria

• fala chaotyczna, nieregularna o zmiennej amplitudzie

• częstość wychyleń 150-300/min.

• brak możliwości identyfikacji QRS

Grupy leków

I stabilizacja błony komórkowej

a) Prokaina

Aimalina

Fenazolina

b) Lidokaina

Beksykaina

c) Propafenon

II leki blokujące receptor β-adrenergiczny

Metoprolol

Acebutolol

Sotalol

III leki przedłużające czas trwania potencjału

Amiodaron

Sotalol

IV blokery kanału Ca

Verapamid

Zespoły preekscytacji

Zespół Wolfa-Parkinsona-White`a

Spowodowany jest przewodzeniem pobudzeń z przedsionków do komór dodatkowymi drogami, omijając całkowicie lub częściowo fizjolologiczną drogę (węzeł a-v i pęczek Hissa). Obecność dodatkowej drogi usposabia do zaburzeń rytmu, zwłaszcza napadowego częstoskurczu powstającego w mechanizmie Reentry. dodatkowa droga (pęczek Kenta) łączy bezpośrednio przedsionek z komorą.

Kryteria

• skrócenie odstępu PQ poniżej 0,12 s.

• poszerzenie zespołu QRS powyżej 0,11 s.

• obecna fala delta (zazębienie na ramieniu wstępującym załamka R)

Zespół Lowna-Ganonga-Levine`a

Występuje dodatkowa droga (włókna Jamesa) omijająca węzeł a-v i wnikająca w pęczek Hissa (skrócenie odstępu PQ). Dalszy tor przewodzenia pozostaje niezmieniony (QRS o kształcie prawidłowym)

Kryteria

• skrócenie odstępu PQ poniżej 0,12 s.

• prawidłowe zespoły QRS

Kardiowersja

Strzelanie zsynchronizowane z zapisem EKG

planowa

• przewlekłe migotanie przedsionków

• trzepotanie przedsionków

nagła

• częstoskurcz nie poddający się leczeniu antyarytmicznemu

• napadowe arytmie

Przenaparstnicowanie

Objawy

Szczególnie często w podeszłym wieku, przy niewydolności nerek

• nudności, wymioty

• inne widzenie (barwne)

• wszystkie rodzaje zaburzeń skurczu

• czynność serca wolna, nierówna

• EKG - wydłużenie odstępu P-Q

Leczenie

przy niewydolności krążenia

• leki dimetyczne

• wyrównanie zaburzenia elektrolitowego (↓ Na⁺ i K⁺)

przy nudnościach i wymiotach

• odstawienie naparstnicy

• uzupełnienie K⁺ i Na⁺

Bloki

węzeł zatokowo-przedsionkowy → choroba zatokowo-przedsionkowa

węzeł przedsionkowo-komorowy/pęczek Hissa → blok przedsionkowo-komorowy

odnogi pęczka → blok śródkomorowy

Przyczyny

wrodzone

• defekt tkanki łącznej - w życiu płodowym

• defekt układu bodźcoprzewodzącego

nabyte

ostre

• zawał serca

• choroba wieńcowa niestabilna

• angina Printzmetala - dławica piersiowa spastyczna

• zapalenie mm. sercowego

• choroba reumatyczna

• choroby zakaźne

• infekcje zapalne wsierdzia

• uraz serca zewnątrzpochodny

• uraz serca pooperacyjny - kardiochirurgiczny

• cewnikowanie serca

przewlekłe

• choroba niedokrwienna serca

• wady serca

• nadciśnienie długotrwałe - przerost komór → uszkodzenie

• cukrzyca

• idiopatyczne zaburzenia → zwłóknienie gałązek pęczka Hissa

• przewlekłe zmiany zapalne i pozapalne: kolagenozy, kiła, r.z.s., sarkoidoza, gruźlica, choroby reumatyczne

• stan po chorobie reumatycznej

• kardiomiopatie

• nowotwory serca

• dystrofie

• zapalenia nerwowo-mięśniowe

zaburzenia przewodnictwa czynnościowe

• polekowe (glikozydy naparstnicy, sympatykolityki, antyarytmiczne)

• hiperwagotonia → napięcie PNS (↓ przewodzenia)

• zaburzenia elektrolitowe → ↑ K⁺ (hiperkaliemia)

• zaburzenia metaboliczne → kwasica

Bloki przedsionkowo-komorowe

Zwolnienie lub przerwanie przewodnictwa bodźców wędrujących z ośrodka nadkomorowego do mięśniówki serca. Refrakcja lub przerwanie drogi przewodzenia.

bloki proksymalne → miejsce uszkodzenia w węźle lub powyżej węzła a-v

bloki dystalne → poniżej węzła a-v

Blok I^o

Zlokalizowany najczęściej w węźle a-v, rzadko w pęczku Hissa

Przyczyny

• stany zapalne - reumatyczne zapalenie mm. sercowego

• towarzyszy zawałowi ść. dolnej

• organiczne uszkodzenie serca

• fizjologiczna → ↑ napięcia PNS (hiperwagotonia) - noc

Objawy

• ↑ odstępu PQ > 0,2 s.→ im szybsza czynność serca tym odstęp PQ krótszy

• zachowanie przewodzenia → występowanie zespołu QRS

Blok II^o - typ Wenkebacha (periodyka Wenkebacha)

Kryteria

Odstęp PQ wydłuża się stopniowo do wartości, gdzie następne pobudzenie nie dociera do komór. W zależności po ilu pobudzeniach wypada - obliczamy stosunek ilości załamków P do zespołów QRS. Po wypadnięciu QRS następne odstępy PQ prawidłowe. Stosunki mogą się zmieniać.

Lokalizacja

• poziom węzła a-v ← dobrze działa atropina

• pęczek Hissa - rzadziej

Przyczyny

• j.w.

• najczęściej: zawał mm. sercowego, przewaga PNS

Blok II^o - typ Mobitz

Kryteria

• okresowo 1 lub kilka pobudzeń nie dociera do komór → wypadanie QRS

• zachowany odstęp PQ

• rytm przedsionków może być niemiarowy

Odmiany

gdy zespół QRS wypada po każdym przewiedzionym załamku P i zespole QRS - zaawansowany → ↑ 2:1 (3:1, 4:1)

gdy zespół QRS wypada po 2 lub więcej przewiedzionych zespołach przedsionkowych

Lokalizacja

• obwodowo - poniżej węzła a-v → pęczek Hissa lub odnogi

Blok III^o

Kryteria EKG

• rytm komór nie zależy od rytmu przedsionków (załamek P niezależnie od zespołu QRS) → brak jakiegokolwiek przewodzenia. Rytm przedsionków może być niemiarowy.

• częstość załamków P ↑ od częstości zespołów QRS

Umiejscowienie

• poniżej rozwidlenia pęczka Hissa → włókna Purkiniego

• rzadziej w węźle a-v i pęczku Hissa

Bloki odnóg pęczka Hissa

Bloki

Blok prawej odnogi

• całkowity → całkowite przerwanie przewodzenia

• niezupełny → przewodzenie częściowo zachowane

Blok lewej odnogi

• blok całkowity

• blok niezupełny

• bloki wiązek

Bloki wielowiązkowe

Wspólną cechą EKG bloków

opóźnienie zwrotu ujemnego w odprowadzeniach przedsercowych w zależności od odprowadzenia (komory)

• lewa komora - V₅-V₆ > 0,045 s.

• prawa komora - V₁-V₂

czas trwania zespołu QRS

• blok całkowity QRS > 0,12

• blok niezupełny 0,1 - 0,12

obecność załamka R wtórnego w V₁ i V₂

przeciwstawny kierunek ST w stosunku do ujemnego załamka T

głębokie załamki S w I, II, V₅, V₆

S

Prawa odnoga → oś elektryczna najczęściej w granicach prawidłowych 0-90⁰

Przyczyny

• blok prawej odnogi

• zespół płucny

• niedokrwienie

• pierwotne choroby układu bodźca przewodzącego

Kryteria

• QRS > 0,12

• opóźnienie zwrotu ujemnego w V₅-V₆ o ponad 0,06 s.

• obecność zazębionego, szerokiego załamka QRS w kształcie litery M - V₅, V₆, aVL

• brak załamka Q - V₅, V₆, I, aVL

• prawa komora - głęboki załamek S (QRS) - V₁

• oś elektryczna serca - lewogram lub prawogram

Bloki wiązek lewej odnogi

Kryteria

• normogram - I, II, III

Odprowadzenie	Normogram	Lewogram	Prawogram
I
II
III

Lewogram patologiczny → blok przedniej wiązki lewej odnogi (-30, -90)

QRS ujemny w odprowadzeniu II

Prawogram patologiczny → blok tylnej wiązki lewej odnogi (+110, +180)

QRS ujemny w odprowadzeniu III

Leczenie zaburzeń

farmakologiczne

stymulacja

• czasowa

• wszczepienie na stałe

Zaburzenia ostre

np. zawał serca

wskazania do stymulacji czasowej endokaritarnej zew.

• blok a-v III^o

• blok a-v II^o typu II

• blok a-v II^o typu I - nie reagujące na atropinę lub z zaburzeniami hemodynamicznymi

• bloki II lub III wiązkowe

brak wskazań

• blok a-v I^o (obserwacja)

• blok a-v II^o typ I bez zaburzeń hemodynamicznych + reagujący na atropinę

Gdy po 3 tygodniach blok nie ustępuje → wszczepienie na stałe rozrusznika serca.

Gdy nie ma możliwości stymulacji zew. do czasu gdy będzie możliwość → farmakologicznie:

• - Sympatykolityki (Izo- , Orcyprenalina, Astmopend) → pobudzają ośrodki zastępcze niżej

• położone

• - Atropina i środki atropinopodobne z wyboru przy bloku a-v II^o i I^o

Przewlekłe

Brak wskazań do wszczepienia uk. stymulującego na stałe

• blok a-v I^o - obserwacja i leczenie choroby podstawowej

• blok odnogi L , P i wiązek (bloki wielowiązkowe ale tylko bezobjawowe)

• blok a-v II^o typu I bezobjawowy (bez MAS, albo niewydolność serca)

wskazania do rozrusznika

• objawowe bloki a-v III^o

• objawowe bloki a-v II^o typu I i II z zespołem MAS i zastoinową niewydolnością serca

• objawowe bloki dwu- i trójwiązkowe

Choroba niedokrwienna serca

Niewydolność wieńcowa

Choroba niedokrwienna serca - wynik dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen a podażą tlenu

Choroba niedokrwienna serca

• różna etiologia

• wspólny mechanizm patologiczny → niewydolność naczyń wieńcowych

Zapotrzebowanie na tlen zależy od

• częstość akcji serca

• siły skurczu

• napięcia lewej komory

• - RR

• - objętości lewej komory

Podaż tlenu

• wysycenie Hb

• perfuzji mięśnia sercowego

• - ciśnienia napędowego wieńcowego

• - oporu tętnic wieńcowych

Etiologia

czynniki wieńcowe

• wzrost oporu naczyń wieńcowych

• miażdżyca tętnic wieńcowych

• skurcz tętnic wieńcowych

• zatory tętnic wieńcowych

• małe i średnie tętnice wieńcowe

- obrzęk alergiczny

- mikroangiopatie cukrzycowe

czynniki pozawieńcowe

• sercowe

• wady zastawki aortalnej

• zaburzenia rytmu

• kardiomiopatie

• przerost mm. sercowego z innych przyczyn

• pozasercowe

• wzrost zapotrzebowania na tlen (nadczynność tarczycy, gorączka)

• spadek podaży tlenu (niedokrwistość, wzrost lepkości krwi, zatrucie CO)

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej

czynniki potencjalnie odwracalne

• palenie tytoniu

• nadciśnienie

• hiperlipidemia (całkowita do 200 m%)

• otyłość

• niedostateczna aktywność fizyczna

• sposób odżywiania

czynniki nieodwracalne

• usposobienie rodzinne

• starzenie się

• płeć męska

• cukrzyca

• typ osobowości

Podział w/g WHO choroby niedokrwiennej serca

Pierwotne zatrzymanie serca → nagły zgon sercowy (aktualnie ch. w. niestabilna)

Dławica piersiowa = Angina pectosis

wysiłkowa - świeża (de novo) trwająca 2-3 miesiące

- stała (częstość, nasilenie, czas trwania bólów stałe)

- zaostrzona (zwiększenie czasu trwania, nasilenia i częstości bólów)

niestabilna - ostra niewydolność wieńcowa

spontaniczna - naczynioskurczowa odmiana Printzmetala

III. Zawał mięśnia sercowego

- ostry zawał

- przewlekły zawał

Choroba niedokrwienna pod postacią niewydolności krążenia

Choroba niedokrwienna pod postacią niemiarowości serca

Bezobjawowa choroba wieńcowa → nieme niedokrwienie

Zespoły wieńcowe

Zespół zmiany w naczyniach wieńcowych

Dusznica stabilna → zwężająca płytka miażdżycowa przykryta śródbłonkiem

Dusznica niestabilna → pęknięta blaszka miażdżycowa ze skrzepliną prawie zamykającą światło naczynia

Dusznica Printzmetala → skurcz naczynia z obecnością płytki lub bez niej

Zawał serca → pęknięta blaszka miażdżycowa ze skrzepliną zamykającą naczynie

Częstość różnych postaci choroby wieńcowej jako objawu

• stała dławica piersiowa - 50%

• zawał mm. sercowego - 25%

• nagła śmierć wieńcowa - 20%

Dławica piersiowa niestabilna

• każdy pierwszy napad dławicy

• narastająca ciężkość, czas trwania, częstość napadów bólowych (angina cresendo - zastoinowa)

• dławica spoczynkowa

• czas trwania bólu > 10-15 min.

• wzrastające zapotrzebowanie na leki przeciwdławicowe

• wzrasta ryzyko zawału

Angina Printzmetala

• bóle w spoczynku, mogą być w nocy)

• odwracalne uniesienie odcinka ST do lini izoelektrycznej

• mogą towarzyszyć zaburzenia rytmu

• przyczyna napadu dławicy → odwracalny skurcz tętnic

Przeciwwskazania - β-blokery → blokada receptorów β → przewaga rec. α → nasilenie skurczu tętnic wieńcowych

Zespół X

• w wywiadzie typowa dusznica bolesna

• często u kobiet w średnim wieku

• dodatkowy test wysiłkowy

• prawidłowy obraz angiograficzny tętnic wieńcowych

Podłoże → nieprawidłowe tętnice wieńcowe o średnicy ok. 100 μm

Nieme niedokrwienie mm. sercowego

• epizody obniżenia odcinka ST - 75%, którym nie towarzyszy ból w klatce piersiowej

• częściej w godzinach porannych

• po zawale mm. sercowego

• u osób z cukrzycą

Diagnostyka choroby niedokrwiennej

Wywiad

• pieczenie, ucisk za mostkiem po wysiłku

• ile może przejść po równej powierzchni, na które może wejść piętro bez objawów zmęczenia

• czas trwania bólu 2-3 min do 5 min. i czy ustępuje po nitroglicerynie i ile tabletek musi chory przyjąć

• gdzie promieniuje ból

• do lewego barku

• lewej kończyny górnej

• do okolicy międzyłopatkowej, podłopatkowej

• kiedy ból wystąpił pierwszy raz, jak często występuje, czy zmienił się czas ich trwania od początku

• czy ból występował wcześniej przy takim samym wysiłku

• uczucie osłabienia

• czy występuje nierówna praca serca, kołatanie serca

• pytamy o nadciśnienie, wady serca, miażdżyca, cukrzyca

• palenie tytoniu, picie alkoholu, picie kawy

• wywiad rodzinny

• odżywianie

Ból dławicowy

• okolica zamostkowa

• promieniowanie do:

• ramienia, wzdłuż kończyny górnej lewej do 4, 5 palca

• obu ramion

• okolicy podłopatkowej

• żuchw

• uczucie dławienia

• ból o charakterze ściskania, pieczenia, gniecenie, uczucie ciężaru , rozpieranie

• czas trwania 3 do 5 min. (powyżej 15 - dławica niestabilna)

• wywołany przez określone bodźce:

• wysiłek fizyczny

• obfity posiłek

• mroźne powietrze

• stres

• dobrze reaguje na azotany

• bólom towarzyszą:

• niepokój

• nadmierne pocenie się

• kołatanie

• osłabienie I tonu na koniuszku serca w napadzie bólu

• zaburzenia rytmu

Badanie przedmiotowe

• otyłość

• zmiany miażdżycowej → tętno, kępki żółte na powiekach

• wokół tęczówki → przejaśnienia

• rąbek lipidowy

• tętno asymetryczne, niewyczuwalne

• ciśnienie tętnicze

• inne choroby → objawy

Badania dodatkowe

EKG spoczynkowe

• horyzontalne obustronne obniżenie odcinka ST lub do dołu 80 ms od punktu J → conajmniej 1 mm = 0,1 mV

• u 50% chorych prawidłowe

EKG wysiłkowe

• rozpoznanie choroby niedokrwiennej

• ocena rezerwy wieńcowej

• ocena skuteczności leczenia

• rokowanie w chorobie niedokrwiennej

Kryteria dodatniej próby wysiłkowej

• horyzontalne obniżenie odcinka ST o 1 mm w stosunku do wyjściowego obniżenia ST

Przeciwwskazania

• zawał świeży

• dławica niestabilna

• znaczne zaburzenia rytmu komorowego

• kardiomiopatie

• niewydolność oddechowa

• niewydolność krążenia

• nadczynność tarczycy

• choroby gorączkowe

• choroby infekcyjne

Echo serca

• odcinkowe zaburzenia kurczliwości mm. sercowego

• echo przełykowe

• echo wysiłkowe

Badanie scyntygraficzne

• scyntygrafie perfuzyjne mm. sercowego z udziałem talu 201 (spoczynkowa i wysiłkowa)

• wentrykulografia radioizotopowa z udziałem albuminy znakowanej Technetem

• PET → pozytronowa tomografia emisyjna

Można ocenić perfuzję, odróżnić bliznę od żyjącego mm.

Koronarografia (obrazowanie tętnic wieńcowych) → met. inwazyjna

Wskazania

• niestabilna postać choroby wieńcowej

• choroba wieńcowa powstała de novo

• zła odpowiedz na leczenie farmakologiczne rozpoznanej choroby wieńcowej

• nawracające bóle dławicowe po przebytym zawale mm. sercowego

• podejrzenie kurczu tętnic wieńcowych (dławica Printzmetala)

Leczenie

przyczynowe - progresja miażdżycy poprzez eliminację czynników ryzyka:

• zakaz palenia

• optymalne leczenie nadciśnienia tętniczego

• optymalne leczenie cukrzycy

• normalizacja masy ciała

• leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej (dieta)

objawowe - farmakologiczne

• nitraty

• β-blokery

• blokery wolnego kanału Ca

• leki obniżające poziom cholesterolu

chirurgiczne interwencje

• angioplastyka

• pomosty aortalno-wieńcowe

Nitraty

Rozkurczają naczynia krążenia i wieńcowe poprzez bezpośrednie działanie na mm. gładkie naczyń

• szybkie - podjęzykowe

• wolne - do zapobiegania napadom bólu

• plastry

• tabletki o przedłużonym działaniu

• w sprayu

• tabletki na dziąsło

β-blokery

• kardioselektywne

• niekardioselektywne

Ujemne działanie chrono- i inotropowe w skutek kompetycyjnej blokady receptora β w sercu

• Propranolol

• Metoprolol

• Atenolol

przeciwwskazania

• miażdżyca

• cukrzyca

• choroba Printzmetala

Blokery rec. wapnia

• Nifedypina

• Diltiazen

• Verapamid

Leki przeciw krzepliwe

• Heparyna, Fraxyparyna

• grupa hydroksykumaroli

• grupa leków przeciwpłytkowych → zapobieganie narastania zakrzepu

• Aspiryna

• leki blokujące rec. płytkowe

Zawał mięśnia sercowego

Czynniki predysponujące

• palenie tytoniu

• hiperlipidemia

• nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca

• otyłość

• mała aktywność fizyczna

• stresy zawodowe

• obciążenia rodzinne (

• kobiety - ↓ 60 r.ż.

• mężczyźni - ↓55 r.ż.

Zawał

Martwica mm. sercowego spowodowana przerwaniem przepływu krwi do pewnego obszaru serca w skutek zamknięcia ść. naczynia

Patofizjologia zawału

miażdżyca tętnic wieńcowych

• zwężenie krytyczne > 75% światła naczynia - blaszka miażdżycowa

• niedrożność - okluzja (brak krążenia obocznego)

• obecność lub brak krążenia obocznego

zakrzep w tętnicy wieńcowej

• włóknikowy

• włóknkowo-płytkowy

skurcz tętnic wieńcowych zarówno ze zwężeniem organicznym jak i bez zmian miażdżycowych

• dotyczy częściej prawej tętnicy wieńcowej

• częściej u ludzi młodych i w średnim wieku

• czynniki

• negatywne emocje

• ekspozycja na zimno połączona z wysiłkiem fizycznym → skurcz naczyń powierzchownych

• hiperwentylacja

• nadużywanie kawy i alkoholu

zwolnoiny przepływ wieńcowy - przyczyny nieznane

inne mechanizmy

• zator tętnic wieńcowych

• zapalenie tętnic wieńcowych

• rozwarstwienie aorty i tętnic wieńcowych

• długotrwała hipotonia

• ostre przeciążenie lewej komory (wady aortalne, nadciśnienie)

• nadczynność gruczołu tarczowego

• zatrucie tlenkiem węgla

Badanie przedmiotowe

ból zamostkowy trwający > 30 min. promieniujący do lewej kończyny górnej, szyi, żuchwy, obejmuje całą przednią ścianę klatki piersiowej i nadbrzusze. Nie ustępuje po nitratach

• pieczenie

• rozrywanie

• gniecenie

• dławienie

• zaciskanie

duszność

nudności, wymioty, czkawka

zawroty głowy, osłabienie, kołatanie serca

potliwość

uczucie niepokoju, strachu, poczucie zagrożenia życia

Nietypowe występowanie bólu

• staw barkowy

• staw łokciowy

• nie mający związku z wysiłkiem fizycznym

• w miejscu wyrostka

• dyskomfort w klatce piersiowej bez dużego natężenia bólu - cukrzyca

• osoby starsze z nadciśnieniem → ostry obrzęk płuc → ostra niewydolność lewej komory

• pacjenci z ↑ progiem bólowym (cukrzyca, niedotlenienie, serce płucne przewlekłej)

• objawy zastoinowe + dusznica bolesna → do dusznicy niestabilnej → ból Przewlekła postać anginoidalna

• nagłe zatrzymanie serca

• asystolia

• migotanie komór

• wylew krwi do mózgu

• śpiączka cukrzycowa

Badanie przedmiotowe

obfite pocenie się: czoło, szyja, klatka piersiowa

twarz bladoszara

niepokój ruchowy

przyspieszony oddech

zimne i wilgotne kończyny

tachy- lub bradykardia

tony głuche i ciche

niemiarowość serca

trzeci ton w zawale rozległym

szmer skurczowy na koniuszku (niedomykalność zastawki dwudzielnej)

↓ ciś. tętniczego (na początku ↑) poniżej 80/... → wstrząs kardiogenny

↑ ciepłoty ciała → towarzyszy martwicy

Osłuchiwanie serca i płuc

Ocena wydolności LK

Podział na 4 klasy → im ↑ klasa tym większa śmiertelność

tylko tachykardia

tachykardia, może być rytm cwałowy (III ton) cech zastoju nad polami płucnymi < 50% pól - rzężenia wilgotne średnio- lub drobnobańkowe

zastój aż do kątów łopatek lub obrzęk płuc

wstrząs kardiogenny

---