................................................ Gliwice, dnia .................

(nazwisko i imię)

...................................................

(adres stałego zamieszkania)

...................................................

(rok studiów, kierunek)

...................................................

(nazwa ukończonej szkoły średniej)

...................................................

(uzyskany tytuł)

Wydziałowy Opiekun Praktyk

dr inż. Janusz Guzik, doc. Pol. Śl.

Zwracam się z prośbą o zaliczenie mi trzytygodniowej praktyki dyplomowej w semestrze VI roku akad. 2012/2013, studiów stacjonarnych I stopnia, na podstawie praktyki odbytej w………………………….

.......................................

(podpis studenta)

Załącznik:

- zaświadczenie o odbytej praktyce.

---