dnia
						Do:
						Kierownika Urzędu Rejonowego
						w
						Wnioskodawca:
						zam.
Wniosek o wydanie pozwolenia na rozbiórkę
W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. nr 89 poz.414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na rozbiórkę
Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej
Nr			położonej w
									podpis Wnioskodawcy
Załączniki:
1.		szkic usytuowania obiektu budowlanego
2.		opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych
3.		opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia
4.		pozwolenia, uzgodnienia lub opinie innych organów, wymagane przepisami szczególnymi