Usprawnianie po zabiegach operacyjnych w obrębie stawu kolanowego.

Na przykładzie rekonstrukcji ACL

Wstęp

• Urazowe obrażenia stawu kolanowego stanowią 15 - 30% wszystkich obrażeń ciała, a wśród sportowców aż do 70 %, z czego około 25% wymaga leczenia operacyjnego

• Urazowi ACL wg statystyk w USA ulega rocznie około 240 tysięcy osób, z tego powodu wykonuje się ponad 100 tysięcy zabiegów rekonstrukcyjnych

• W Polsce jest to 1 osoba na 1000 mieszkańców

• Od pionierskiej operacji Mayo Robsona minęło ponad 100 lat. (w Leeds, 1895)

Więzadło krzyżowe przednie

• Stanowi centralny element mechaniki stawu kolanowego

• Jest niezwykle obficie unerwione, ponad 1,5% jego masy to nerwy

• Jest podstawowym elementem szlaku neurologicznego, który doprowadza do rdzenia kręgowego i mózgu informacje o położeniu stopy i podudzia

• Powoduje, że w przeciągu 54 milisekund jest w stanie doprowadzić do skurczu mięśni i zablokowania kolana

• Porównując świadome, kontrolowane napięcie trwa prawie 2 sekundy

• Cechuje je brak reakcji naprawczych i retrakcja kikutów

Mechanizmy i przyczyny uszkodzeń ACL

• Najczęściej do uszkodzenia dochodzi w mechanizmie rotacyjnym

• Zablokowanie piszczeli w rotacji zew. i dynamiczny wyprost kolana

• Dynamiczne obciążenie kolana przy ustalonej stopie, udzie zrotowanym do wew. i zgiętym stawie kolanowym

Objawy uszkodzenia ACL

• Wyraźnie słyszalny trzask, nagły przeszywający ból, odruchowe usztywnienie kolana lub poważne ograniczenie funkcji

• Obrzęk stawu narasta od 24 do 48 godzin , „objaw cieknącego kranu”

• Około 75% sportowców po urazie samodzielnie schodzi z boiska

Diagnostyka kliniczna uszkodzonych więzadeł krzyżowych

• Staranny wywiad

• Czas od urazu

• Okoliczności

• W miarę dokładny opis mechanizmu

Z punktu widzenia upływu czasu uszkodzenia dzielimy:

• Ostre - pacjent jest badany do 6 tygodni

• Przewlekłe - pacjent z symptomatyczną niestabilnością więzadłową

Badanie kliniczne

• Ocena stereotypu chodu,( należy różnicować z patologią stawu biodrowego)

• Pomiary długości , osi symetrii, oraz ocena umięśnienia uda - za pomocą pomiarów obwodowych, wykonywanych 5, 10, 15 cm. od podstawy rzepki i goleni w najszerszym miejscu

• Ocena zakresów ruchu zgięcia i wyprostu

Staw kolanowy - widok z przodu

Staw kolanowy - widok z tyłu

Ocena stabilności stawu kolanowego

• Testy koślawiący i szpotawiący

• Test szuflady przedniej i tylnej

• Test Lachmana

• Test pivot shift

Przykładowe testy

Inne badania diagnostyczne

• Zdjęcia rtg , standardowe , osiowe rzepek , czasami specjalne (tunelowe , czynnościowe)

• Badanie usg

• Rezonans magnetyczny

• Ewentualna artroskopia diagnostyczna kolana

UWAGA - stosujemy zasadę że „ diagnostykę pogłębiamy dopóki nie wiemy”

Leczenie zachowawcze czy operacyjne ?

wg K. G. Jonesa „ staw kolanowy pozbawiony jednego czy obydwu więzadeł krzyżowych, u osoby prowadzącej aktywny tryb życia jest i pozostanie niestabilny dopóki nie zostanie poddany operacji rekonstrukcyjnej”

Materiały wykorzystywane do przeszczepów ACL

• Więzadło rzepki

• Ścięgno mięśnia półścięgnistego lub smukłego

• Ścięgno mięśnia prostego uda

Wartości maksymalnego obciążenia ACL na zerwanie

• Fizjologiczne więzadło krzyżowe - 2200N

• Pasmo centralne więzadła rzepki - 2300N

• Poczwórnie złożone pasma ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego - 4100N

Schemat przeszczepu ACL z zastosowaniem pasma centralnego więzadła rzepki

Schemat przeszczepu ACL z zastosowaniem poczwórnie złożonego ścięgna mięśni półścięgnistego i smukłego

Przeszczep poczwórnie złożony (ST) i (GR) przygotowany do zabiegu

Przykład przeszczepu (ST) z mocowaniem poprzecznym ryglem

Zasady usprawniania leczniczego po rekonstrukcji ACL

• Ochrona przeszczepu

• Powrót pełnej funkcji stawu

• Zachowanie stabilności stawu

Program rehabilitacji dobierany jest indywidualnie i zależy od:

• Techniki operacyjnej

• Czasu od urazu do operacji

• Współistniejących urazów

• Wieku, rodzaju i poziomu aktywności

• Motywacji i oczekiwań pacjenta

Etapy rehabilitacji

• Przygotowanie do operacji

• Wczesna faza pooperacyjna: ostra, trwająca około 2 tygodnie (do zdjęcia szwów)

• Faza powrotu do funkcji stawu, trwająca do około 9 tygodni po zabiegu

• Okres przygotowania i stopniowego powrotu do aktywności rekreacyjnej i sportowej

• Pełny powrót do uprawiania sportu 6 - 9 miesięcy

Przykłady kolan i rodzaje zastosowanych technik operacyjnych

Przykłady asymetrii i zaników mięśniowych w obrębie kolana

Pacjentka bezpośrednio po zabiegu w ortezie stabilizującej tzw. łuska Adama

Ćwiczenia z pacjentem rozpoczynamy od ćwiczeń rzepki i jej mobilizacji

RICE

• R - rest - odpoczynek

• I - ice - lód , schładzanie

• C - compression - ucisk

• E - elevation - uniesienie

Krioterapia miejscowa

• Zmniejszenie stanu zapalnego , obrzęku i bólu

• Okłady typu cold pack - jako profilaktyka przeciwzapalna do stosowania w domu nawet co 2h

Ćwiczenia typu ball press

Propriorecepcja

• Niezwykle ważny element usprawniania

• Uszkodzenie ACL powoduje zaburzenie odczuwania pozycji stawowej i kinestezji, osłabia odruch nerwowo - mięśniowy

• Ćwiczenia te wprowadzamy we wczesnej fazie pooperacyjnej, rozpoczynając nauką chodu po twardym i miękkim podłożu

• Ćwiczenia statyczne w staniu jednonóż lub obunóż i z przyborami

Nauka chodzenia po miękkim podłożu

Ćwiczenia propriorecepcji łączymy z ćwiczeniami siły mięśniowej w zamkniętych łańcuchach kinematycznych

Ćwiczenia w łańcuchach zamkniętych pod obciążeniem na niestabilnym podłożu

Inne ćwiczenia na niestabilnym podłożu

• Ćwicząc zarówno w otwartych jak i zamkniętych łańcuchach kinematycznych, zwracamy uwagę na ich poprawną technikę wykonania

• W trakcie ćwiczeń stosujemy również dodatkowe napięcie tylnej grupy mięśni uda (kokontrakcję) co zmniejsza siły ścinające i chroni przeszczep przed rozciągnięciem

Stymulacja mięśni czy ćwiczenia ?

• Możemy stosować obydwa środki jednocześnie , w zależności od określonego celu

• Stymulację stosujemy działając na mięsień w sposób wyizolowany , aby odzyskać kontrolę i podnieść jego napięcie spoczynkowe przed ćwiczeniami

• Uzyskać lepszą stabilizację rzepki

• Możemy także wykonywać stymulację wybranego mięśnia , jednocześnie z ćwiczeniami np głowy przyśrodkowej mm czworogłowego przy ruchu prostowania kolana

Trening siły mięśniowej wszystkich grup mięśniowych stabilizujących staw kolanowy

Kontynuacja nauki chodzenia , nauka chodzenia po schodach i korekcja przed lustrem

Ćwiczenia typu leg press

• Zachowanie prawidłowej osi kończyny ( bez koślawienia kolan i rotacji zewnętrznej goleni)

• Kokontrakcja zginaczy (zmniejszenie sił ścinających)

Trening siły mięśniowej

• Rozpoczynamy od ćwiczeń izometrycznych

• Ćwiczenia mięśnia czworogłowego z oporem w otwartym łańcuchu rozpoczynamy po około 9 tyg.

• Po około 12 tyg. pacjent rozpoczyna samodzielne ćwiczenia na siłowni wg instruktażu

Mechanizm i leczenie ograniczenia ruchomości stawu kolanowego

• Ograniczenia występują głównie w wyniku unieruchomienia stawu

• Zmiany dotyczą struktur stawowych jak i okołostawowych

• Już w ciągu 2 tyg. dochodzi do rozrostu tkanki włóknisto-tłuszczowej, co w następstwie doprowadza do degeneracji chrząstki, a po kilku miesiącach do ostatecznego zesztywnienia stawu

• Błona maziowa ulega zwłóknieniu doprowadzając do zespolenia zachyłków, ograniczając w ten sposób ruchy rzepki i poślizg kłykci po powierzchni piszczeli

• Torebka stawowa i więzadła są szczególnie wrażliwe na unieruchomienie

• Mięśnie zanikają i kurczą się podobnie jak ścięgna. Następuje to tym szybciej i intensywniej, mi mniejsza jest długość unieruchomionego mięśnia

Przykład sposobu rozciągania przykurczonych mięśni prostowników kolana

Wyciąg redresyjny stawu kolanowego przy ograniczeniu zgięcia z elementem mobilizacji

Wyciąg redresyjny stawu kolanowego przy ograniczeniu wyprostu z elementem mobilizacji

Dziękuje
za
UWAGĘ