............................................................... (nazwisko i imię) rok....................... semestr..................... grupa..................................................... nr albumu..............................................

Poznań ............................. 20… r. Dziekan Wydziału Elektrycznego Politechniki Poznańskiej Studia dzienne

Proszę o zgodę na egzamin komisyjny z

Przedmiotu ............................................................................ - punkty .........................

Egzaminator...........................................................................

Uzasadnienie

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Z góry dziękuję za pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

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(podpis studenta)