,

miejscowość data

Do

Sądu Rejonowego

w

Wydział I Cywilny

Powód:

zam.

Pozwany:

zam.

Wartość przedmiotu sporu

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

Wnoszę o:

zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko

o zapłatę kwoty

(słownie

Uzasadnienie

Od

jestem bezrobotny. Moim jedynym źródłem utrzymania jest zasiłek dla bezrobotnych

w kwocie

dowód: zaświadczenie z Urzędu Pracy.

Znaczną część tych pieniędzy muszę przeznaczyć na lekarstwa - od dłuższego czasu choruję na

dowód: zaświadczenie lekarskie.

Ponieważ moja choroba wymaga częstych wizyt u lekarza oraz zabiegów rehabilitacyjnych mam problemy

ze znalezieniem pracy. Miesięcznie przeznaczam na leczenie sumę ok.

Nie mam żadnego majątku ruchomego ani nieruchomego. Mieszkam w mieszkaniu lokatorskim, a opłaty związane

z jego utrzymaniem stanowią sporą część moich skromnych dochodów.

Mając na uwadze powyższe wnoszę jak w tytule.

Imię i nazwisko podpis powoda

Załączniki:

1. zaświadczenie z Urzędu Pracy.

2. rachunki za lekarstwa.

3. zaświadczenie lekarskie.