Medycyna Ratunkowa Wykład 3 03.03.2005
Ostra niewydolność oddechowa
Podziały:
stopień nasilenia:
całkowita
częściowa
przyczyny:
płucna - gdy przyczyna pierwotna jest w układzie oddechowym: zapalenia, urazy, zaburzenia czynnościowe
pozapłucna - przyczyny neurologiczne: zapalenia OUN, guzy mózgu, ↑ ciśnienia śródczaszkowego, urazy OUN lub zatrucia lekami (np. opioidami)
pod względem patofizjologii:
postać obturacyjna - zwężenie dróg oddechowych: ciało obce, zapadnięcie języka, guzy nowotworowe, obrzęk, skurcz krtani, oskrzeli
postać nieobturacyjna
restrykcyjna - z zaburzeniami dyfuzji - uszkodzenia błon pęcherzykowo - włośniczkowych: obrzęk płuc, zapalenia, ARDS, pogrubienie błon podstawnych
hypodynamiczna - zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji; V/P=0,8 (norma); zapalenie płuc, wstrząs, zatorowość płucna
nasilenie
całkowita niewydolność oddechowa - całkowite utrudnienie pobierania O2 i wydalania CO2
paO2 poniżej 50 mmHg
pCO2 powyżej 50 mmHg
pH poniżej 7,2
częściowa - częściowe utrudnienie wymiany gazowej
paO2 poniżej 50 mmHg
normokapnia lub pCO2 poniżej 35 mmHg
Objawy kliniczne:
przyspieszenie lub zwolnienie oddechu
uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych (napinanie skrzydełek nosa, zaciąganie dołków nad- i podobojczykowych i przestrzeni międzyżebrowych)
osłabienie odruchu kaszlowego
szmery oddechowe dodatkowe
kompensacja krążeniowahypoksemii ↑HR, ↑RR
bladość, skóra chłodna, pot, sinica ( > 5 mg% odtlenowanej Hb )
zaczerwienienie skóry - hyperkapnia
niepokój, lęk, utrata przytomności
Przyczyny duszności
drogi oddechowe: ciało obce, obrzęk naczyniorychowy
serce: niewydolność lewokomorowa, zaburzenia rytmu, tamponada, niedokrwienie, zawał
naczynia krwionośne: zatorowość płucna, niedokrwistość sirpowatokrwinkowa
płuca: astma, zapalenie płuc, ARDS, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnowej
neurologiczne: choroby mózgu, zespół Guillaina - Barre, miastenia, neuropatie, uraz rdzenia kręgowego
różne: zatrucie CO, wstrząs, niedociśnienie
Hipooksja - niewystarczająca zawartość O2 w tkankach
hipowentylacja - przedawkowanie narkotyków
przeciek prawo - lewo - niedodma
zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji - zatorowość płucna, astma
upośledzenie dyfuzji: przegroda, ARDS, sarkoidoza, zastoinowa niewydolność krążenia
↓ zawartości O2 w powietrzu wdechowym - duża wysokość
Hiperkapnia:
hipowentylacja pęcherzykowa
choroby tkanki płucnej, nadprodukcja CO2
objawy zależą od jej wielkości i szybkości narastania
nagły wzrost pCO2 ból głowy, splątanie senność, drgawki, śpiączka, zapaść krążeniowa
Sinica - wzrost zredukowanej hemoglobiny:
centralna
obwodowa
Strategia postępowania w ostrej niewydolności oddechowej (ONO):
kontrola drożności dróg oddechowych - zależy od kompensacji:
rurka ustno - gardłowa
konikopunkcja
intubacja dotchawicza
maska krtaniowa
tlenoterapia
farmakoterapia przyczynowa - leki rozszerzające oskrzela i przeciwzapalne, diuretyki, adrenalina podskórnie
wentylacja mechaniczna (rozważyć CPAP !)
Postępowanie na oddziale:
diagnostyka
intubacja fiberoskopowa
wentylacja mechaniczna - wskazania: ONO, zaostrzenie niewydolności oddechowej, urazy OUN, stan drgawkowy, wskazania biochemiczne
Wentylacja mechaniczna
wentylacja nieinwazyjna
maska twarzowa
trudne uzyskanie wentylacji
wskazana w stanach obrzęku płuc
pamiętać o pozycji pacjenta
CPAP - wskazania do długotrwałej wentylacji mechanicznej
Respiratorowe uszkodzenie płuc - VLI (Ventilation-induced Lung Injury)
wolutrauma
toksyczność O2 - cytotoksyczny, niedodma resorbcyjna
ściany ścinające - powtarzane otwieranie i zamykanie pęcherzyków płucnych
morfologicznie obraz dysplazji oskrzelowo - płucnej
Miejsce SOR w leczeniu niewydolności oddechowej
moduł resuscytacyjno - zabiegowy - szybka diagnostyka, zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych, ustabilizowanie stanu ogólnego
moduł obserwacyjny - czas 24 - 72 h, intensywna terapia
poszerzona, wieloprofilowa diagnostyka, leczenie i obserwacja
ARDS, uraz wielonarządowy (MOF) - natychmiastowe przekazanie na OIT
Astma oskrzelowa - nadwrażliwość oskrzeli z odwracalną obturacją
zawnątrzpochodna - alergiczna, diagnozowana w dzieciństwie
wewnątrzpochodna - brak uchwytnego czynnika przyczynowego, nasila się z wiekiem
objawy - wymuszona pozycja ciała, duszność, kaszel, świst oddechowy, ból opłucnowy, praca dodatkowych mięśni oddechowych, niepokój, zmęczenie, zaburzenia psychiczne
objawy przedmiotowe - tachykardia, ↑ RR, przyspieszenie oddechu, świst, wydłużony wydech, ściszenie szmerów oddechowych
ocena
spadek szczytowego przepływu wydechowego
w pulsoksymetrii spadek PaO2
gazometria - PaCO2 > 40 mmHg zagrażająca niewydolność
leczenie:
tlenoterapia - 6 l / min do PaO2 > 95%
farmakologiczne
leki I rzutu: β-mimetyk wziewny (salbutamol, fenoterol)
inne leki: mukolityczne; antybiotyki; nawodnienie; anestetyki wziewne (halotan, ketamina); anestetyki i.v.; heliox (60% helu + 40% tlenu - maska twarzowa lub nebulizator - ułatwia laminarny przepływ tlenu); siarczan Mg i.v. 2-4g; epinefryna s.c. 3mg; izoprenalina i.v.; teofilina (uwaga na przdawkowanie)
Wentylacja mechaniczna
intubacja - rurka dużej średnicy
metoda szybkiego wprowadzenia - manewr Selicka ( ? )
dobra sedacja do wprowadzenia
środek uspokajający - benzodwuazepiny
zwiotczenie mięśni - Vecuronium
unikać leków histaminotwórczych
parametry wentylacyjne - mała V oddechowa (5 - 8 l / min.), wolny rytm oddechowy (10 - 12/min.)
stosunek wdechu do wydechu 1:1
niski przepływ wdechowy 40 l / min.
techniki PCV / PSV - pozycja półsiedząca
niebezpieczeństwo powikłań - barotrauma, hipotonia, ↓ powrotu żylnego, ↓ perfuzji narządowej, ↑ RR w tętnicy płucnej
powikłania późne- niedodma, zapalenie płuc, zaburzenia elektrolitowe
π 3/3