|
|
|
||||||||
imię i nazwisko |
|
miejscowość, data |
||||||||
|
|
|||||||||
imię ojca, imię i nazwisko panieńskie matki |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
data i miejsce urodzenia |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
adres zamieszkania |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
seria i nr dowodu osobistego, |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
nazwa organu wydającego i data wydania DO |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
nr ewidencyjny PESEL |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
Komendant Wojewódzki Policji |
||||||||||
|
||||||||||
Proszę o wydanie pozwolenia na |
|
sztuk (ilość) broni palnej - |
||||||||
|
( bojowej, gazowej, myśliwskiej, sportowej) |
|||||||||
do celów |
|
|||||||||
( ochrony osobistej, łowieckich, sportowych) |
||||||||||
Prośbę swą uzasadniam |
|
|||||||||
(treść uzasadnienia zależna od rodzaju broni, o którą ubiega się wnioskodawca - powinna wskazywać okoliczności, które uzasadnią wydanie |
||||||||||
|
||||||||||
uzasadnią wydanie pozwolenia). |
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
|
|
||||||||
|
podpis wnioskodawcy |
|
||||||||
Załączniki:
1.kserokopia stron dowodu osobistego 2.orzeczenie lekarskie i psychologiczne wydanie przez uprawnionych lekarza i psychologa 3. inne załączniki (potwierdzającego okoliczności zawarte w uzasadnieniu) 4. opłata skarbowa (wniosek - 5.00 zł; każdy załącznik - 0.50 zł) 5. dwa aktualne zdjęcia wnioskodawcy w wym. 3x4 |
||||||||||