PODSTAWOWE POJECIA MEDYCZNE

Pierwsza wstępna ocena stanu noworodka na sali porodowej:

1. adaptacja pourodzeniowa: szczególnie czynności krążenia i oddychania,

2. istotne wady wrodzone mogące mieć wpływ na stan noworodka, proces adaptacji pourodzeniowej,

3. uszkodzenia porodowe.

Punktowy schemat według Virginii Apgar -

pięć parametrów punktowych od 0 do 2

• Stan dobry 8-10 punktów

• Stan średni 4-7

• Stan ciężki 0-3

Ocena w 1 i 5 minucie życia:

1 minuta - identyfikacja noworodków wymagających bezpośredniej pomocy,

5 minuta - ocena skuteczności udzielanej pomocy w przywróceniu prawidłowych funkcji życiowych lub wskazuje na pogorszenie się stanu dziecka.

objaw	0	1	2
zabarwienie powłok skórnych	sinica, bladość	tułów różowy kończyny sine	całe ciało różowe
czynność serca/min	brak	mniej niż 100	więcej niż 100
reakcja na bodźce (np. wprowadzenie cewnika do nosa)	brak reakcji	grymas twarzy	kaszel lub kichanie
aktywność (napięcie mięśniowe)	brak napięcia, wiotkość uogólniona	napięcie obniżone, zaznaczone ułożenie zgięciowe	napięcie prawidłowe, ułożenie zgięciowe
czynność oddechowa (wysiłek oddechowy)	brak	słaba, nieregularna	głośny płacz

Po porodzie czynność serca gwałtownie przyspiesza do ok. 160-180/min. Po 30 minutach - 100-120/min. W czasie pierwszych 15 minut oddechy są nieregularne, przyspieszone do ok. 60-80/min. 15-30 min. - wzmożona aktywność pod postacią pobudzenia ruchowego, drżeń, płaczu, ruchów naprzemiennych głowy, wydalenie smółki, wydzielanie śliny. Potem w ciągu kolejnych 60-100 minut aktywność spada.

Badanie pediatryczne powinno być przeprowadzone w ciągu pierwszych 15 godzin. W pierwszej dobie występują okresy wzmożonej aktywności (ok. 10 minut).

Najpopularniejszymi skalami oceny noworodka na oddziałach intensywnej terapii są skale SNAP i CRIB.

SNAP (score for neonatal acute physiology) - ocena 26 parametrów funkcji oddechowo-krążeniowych, neurologicznych i biochemicznych, punktacja: 1 - 3 - 5 . Parametr najbardziej odbiegający od normy - 5 pkt. Suma powyżej 25 punktów wskazuje na poważne naruszenie funkcji życiowych oraz kwalifikuje noworodka do intensywnego nadzoru i terapii. Parametry: ciśnienie krwi, czynność serca, częstość oddechu, ciepłota ciała, hematokryt, leukocyty, płytki krwi, mocznik, kreatynina, diureza, bilirubina, jony sodu, jony potasu, jony wapnia, glukoza, odczyn osocza, drgawki, bezdechy, stolec.

CRIB (clincal risk index for babies) - sześć parametrów oceny:

1. masa ciała (0: >1350, 4: 851-1350, 7: <700),

2. wiek ciążowy (0: >24, 1: <24),

3. wady rozwojowe (0: brak, 1: wady nie zagr. życiu, 3: wady zagr. życiu),

4. niedobór zasad w pierwszych 12 godzinach,

5. FiO₂ (zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej) - minimalne w pierwszych 12 godzinach,

6. FiO₂ - maksymalne w pierwszych 12 godzinach.

SALA PORODOWA

• Temperatura 24-26,5 st. C.

• Stale dostępny inkubator 34-36 st. C.

ODDZIAŁ

• Noworodki ubrane: najmniejsze w czapeczkę i skarpetki lub owinięte folią.

• Temperatura w inkubatorze: zamkniętym 36,5, otwartym 37, noworodki o masie ciała poniżej 1500 g 36,8-37,2.

• Przedmioty stykające się z ciałem dziecka powinny mieć temp. nie niższą niż 35 i nie wyższą niż 38.

• Krytycznie chore dzieci czują się najlepiej, jeżeli zapewni się im spokój.

KARMIENIE PIERSIĄ

• umiejętność karmienia piersią nie jest instynktowna,

• większa ilość mleka pojawia się w ok. 2-3 doby po porodzie, w pierwszych tygodniach karmienia u większości kobiet wydzielanie znacznie przekracza potrzeby dziecka,

• mleko początkowe zaspokaja pragnienie, końcowe, o większym stężeniu tłuszczu, daje poczucie nasycenia,

• w ustabilizowanej laktacji, w ciągu pierwszych 4 minut ssania dziecko uzyskuje ok. 80-90 % pokarmu dostępnego w tym czasie w jednaj piersi,

• karmienie na życzenie,

• mleko kobiece jest wystarczający pokarmem przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka (uzupełnienia wymaga wit. K, wit. D, fluor w niektórych miejscowościach i wit. B 12 gdy matka jest wegetarianką),

• prawidłowy przebieg odruchu: obrzmienie sutków przed zbliż się karmieniem, nieprzyjemne odczucia przed zbliż się karmieniem ustępujące po rozpoczęciu, wypływ mleka przed karmieniem, z drugiego sutka podczas karmienia, na myśl o dziecku i na krzyk dziecka, odczuwalne skurcze macicy podczas karmienia, wypływ mleka podczas podniecenia seksualnego,

• koszt energetyczny laktacji - 700 kcal, dodatkowe pożywienie - ok. ¼ ilości pożywienia z okresu przed ciążą,

• opóźnienie laktacji - nawet do 9 dób,

• potencjał wydzielniczy większości kobiet jest wystarczający do karmienia z powodzeniem donoszonych bliźniąt,

• żółtaczka noworodków karmionych piersią jest zwykle bardziej nasilona i utrzymuje się dłużej po urodzeniu niż u noworodków karmionych sztucznie,

• karminie piersią jest najskuteczniejszym sposobem uspokojenia dziecka z kolką,

• przeciwwskazaniem do karmienia piersią NIE JEST: banalne zakażenie wirusowe i bakteryjne, nosicielstwo wirusa cytomegalii, duru brzusznego, zakażenia opryszczkowe, świnka, toksoplazmoza, wirusowe zapalenie wątroby A,B,C,

• STAŁYM przeciwwskazaniem jest zakażenie HIV i czynna gruźlica płucna oraz choroby występujące nagle, bez rozpoznanej etiologii,

• leki - nie! wszystkie te, które w zaleceniach mają wpisane... , można zastąpić je innymi,

• przeciwwskazaniem jest galaktozemia i wrodzona nietolerancja laktozy.

ŻYWIENIE POZAJELITOWE (poprzez żyły obwodowe, centralne)

ŻYWIENIE DOJELITOWE (bezpośrednio do żołądka)

Dystrofia płodu

noworodki, które - mimo urodzenia z ciąży donoszonej - nie osiągają należnej im wagi, a nawet nie odpowiadają wagowym kryteriom noworodka przedwcześnie urodzonego. Dystrofia płodu może być zależna od matki, płodu, ma ścisły związek z zespołem dysfunkcji łożyska.

ZABURZENIA NEUROLOGICZNE

Grupy ryzyka:

• Przedwcześnie urodzone, zwłaszcza przed 32 tygodniem ciąży.

• Donoszone i przedwcześnie urodzone z niedotlenieniem wewnątrzmaciczym (Apgar mniej niż 3 pkt w 5 minucie).

• Z zakażeniami wewnątrzmaciczymi i nabytymi w okresie noworodkowym.

• Noworodki, u których z życiu płodowym stwierdzono nieprawidłowości ośrodkowego układu nerwowego.

• Nieprawidłowy wynik prenatalnej diagnostyki genetycznej.

• Z drgawkami.

• Matek ze stresem.

• Matek chorych (cukrzyca, nadciśnienie, choroby tarczycy).

KRWAWIENIA ŚRÓDCZASZKOWE

Dokomorowe i okołokomorowe

Statystycznie najczęstsze uszkodzenia OUN u noworodków z niską masą ciała

Klasyfikacja:

• I stopień - krwawienie podwyściółkowe,

• II stopień - krwawienie dokomorowe bez poszerzenia komór (I i II nie pogarsza rokowania co do przeżycia i przyszłych zaburzeń rozwoju, częściej zaburzenia słuchu, wzroku, obniżone parametry rozwoju somatycznego),

• III stopień - krwawienie dokomorowe z poszerzeniem komór (wodogłowie, zaburzenia rozwoju),

• IV stopień - krwawienie dokomorowe z krwawieniem do miąższu mózgu (śmiertelność 80-90%, znaczne wodogłowie i nasilone zaburzenia rozwoju psychoruchowego).

Badanie - ultrasonografia przezciemiączkowa.

Powikłania: wodogłowie, jamy leukomalacyjne.

Podpajęczynówkowe

Wylew krwi do wypełnionej płynem mózgowo-rdzeniowym przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu i rdzenia kręgowego.

Badanie - płyn mózgowo-rdzeniowy, następnie tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego (wykrywa zmiany niedotleniowe i demielinizacyjne)

Rokowania - dobre, późniejsze, bardzo rzadkie - wodogłowie

Niedotlenienia tkanki mózgowej

prowadzą również do uszkodzenia komórek nerwowych leżących na obrzeżach tkanki nerwowej - wokół przestrzeni płynowych wewnątrz i na zewnątrz mózgu. Komórki takie, w wyniku zmniejszonego dopływu krwi i tlenu do tak zwanej „najdalszej łąki” obumierają. Z czasem są spłukiwane przez krążący płyn mózgowo-rdzeniowy produkowany bez przerwy w komorach bocznych mózgu. Komórki obumarłe nie regenerują się i wynika z tego trwałe poszerzenie przestrzeni płynowych, zarówno wewnątrzmózgowo położonych komór jak i zewnątrzmózgowych przestrzeni podoponowych. Może to mieć dalsze konsekwencje dotyczące umiejętności ruchowych i poznawczych dziecka. Związane z tym trudności są stwierdzane czasem dopiero w życiu szkolnym.

ZMIANY LEUKOMALACYJNE

• martwica istoty białej mózgu w wyniku całego zespołu zaburzeń metabolicznych i biochemicznych, do których dochodzi podczas ciężkiego niedotlenienia mózgu. Istotną rolę mogą odgrywać także czynniki toksyczne związane z zakażeniem.

W leukomalacji lub jako konsekwencja zawału okołokomorowego występują ubytki tkanki mózgowej w obszarach okołokomorowych, objawiają się poszerzeniem komór bocznych.

Zmiany leukomalacyjne mózgu noworodka wykazują dużą korelację z zaburzeniami przyszłego rozwoju, a zwłaszcza ze spastycznym porażeniem połowiczym kończyn górnych i zaburzeniami rozwoju umysłowego.

Częstość występowania leukomalacji w zależności od czasu zakończenia ciąży:

• 27-28 tyg. - 15 %,

• 30 tyg. - 10 %,

• 32 tyg. - 0 %.

Wynika z tego, że maksymalnie wrażliwa na niedotlenienie jest istota biała w 28 tyg. i okres ten trwa do 40 tyg.

Zmiany leukomalacyjne powodują głównie diplegię spastyczną.

Ubytki tkanki mózgowej to także martwica tkanki powstająca w następstwie niedrożności jednej z tętnic mózgu, najczęściej przedniej lub środkowej.

Ubytki tkanki mózgowej obserwowane są w przezciemiączkowym badaniu USG, tomografii komputerowej lub magnetycznym rezonansie jądrowym; obrazy te uzyskiwane są w przypadkach mózgowego porażenia dziecięcego i w encefalopatiach sprzężonych;

ENCEFALOPATIA NIEDOKRWIENNO-NIEDOTLENIENIOWA

Podstawowy zespół kliniczny u niedotlenionego donoszonego lub urodzonego z ciąży przeterminowanej noworodka.

Postać niedotlenienia wewnątrzmacicznego:

• lekka - niewielkie zmiany napięcia mięśniowego,

• średnia - dominująca, nasilone zmiany napięcia mięśniowego, drgawki,

• ciężka - utożsamiana z objawami śmierci mózgowej.

Zmiany neuropatologiczne - selektywna martwica neuronów, martwica kory mózgu, okołokomorowa leukomalacja.

DRGAWKI

Najbardziej charakterystyczne objawy obrzęku mózgu spowodowane spadkiem glukozy w mózgu.

Oprac. na podst. :

• Helwich E. (red.), Wcześniak, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.

• Szczapa J. (red.), Neonatologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

• Czochańska J. (red.), Neurologia dziecięca, PZWL, Warszawa 1990.

dr Anna Kobylańska, Dziecko z niepełnosprawnością w przedszkolu,

Wspomaganie rozwoju dziecka z niepełnosprawnością

1

1

---