TOCZEŃ RUMIENIOWATY UKŁADOWY

Definicja

Toczeń rumieniowaty układowy ,tru jest przewlekłą autoimmunologiczną chorobą, w której dochodzi do uszkodzenia różnych narządów, szczególnie skóry, stawów, krwi i nerek. Tru jest przewlekłą chorobą trwającą niekiedy wiele lat. Słowo autoimmunologiczna oznacza , że dochodzi do zaburzenia funkcji układu immunologicznego, który zamiast chronić organizm przed bakteriami i wirusami, atakuje własne komórki.

Choroba może się rozpocząć w każdym wieku, ze szczytem zachorowania między 20. a 40. rokiem życia. Kobiety chorują 9-krotnie częściej niż mężczyźni.

Przebieg choroby charakteryzuje się objawami zaostrzeń i remisji.

Objawy

Najczęściej spotykanymi początkowymi objawami tru u dzieci są niespecyficzne skargi na zmęczenie i osłabienie. U wielu dzieci występuje stała lub przerywana gorączka, utrata wagi i utrata apetytu. Wraz z upływem czasu u wielu dzieci rozwijają się specyficzne objawy spowodowane zajęciem jednego lub kilku narządów .

Zmiany na skórze i śluzówkach są częste i występują w postaci wysypek na skórze, wrażliwości na światło / wysypka po ekspozycji na światło słoneczne/ owrzodzeń jamy ustnej i noso-gardła. U ponad połowy dzieci pojawia się na policzkach i grzbiecie nosa typowa wysypka w kształcie motyla , ponadto wypadanie włosów, zaczerwienienie i zasinienie skóry rąk po oziębieniu -objaw Raynaud,

Pojawiają się objawy zapalenia stawów - obrzęki ,sztywność i bolesność stawów, bóle mięśni, jak również niedokrwistość, siniaki na skórze, bóle głowy drgawki i bóle w klatce piersiowej .

Zmiany w nerkach występują prawie u wszystkich chorych i od stopnia ich nasilenia zależy dalszy przebieg choroby. Typowymi objawami zajęcia nerek są: podwyższone ciśnienie krwi, obecność krwinek czerwonych i białka w moczu ,obrzęki stóp, podudzi i powiek.

Za pewnym rozpoznaniem tocznia przemawia spełnienie co najmniej czterech spośród 11 kryteriów, przy czym kryteria mogą być spełnione w chwili badania i/lub w wywiadzie. Spełnienie dwóch lub trzech kryteriów pozwala na rozpoznanie choroby toczniopodobnej (lupus-like disease). U ok. 5% chorych nie wykrywa się obecności przeciwciał przeciwjądrowych. Rozpoznaje się wtedy toczeń seronegatywny (ANA-negative SLE). Nie można rozpoznać TRU, jeżeli chory nie spełnia żadnego z kryteriów immunologicznych choroby, tzn. kryteriów 10 lub 11.

Tab.1. Kryteria klasyfikacyjne ARA dla TRU (modyfikacja z 1982 r.)

1. Rumień twarzy w kształcie motyla.

2. Rumień krążkowy.

3. Nadwrażliwość na światło.

4. Owrzodzenia jamy ustnej.

5. Zapalenie lub ból stawów - dotyczące co najmniej dwóch stawów, bez nadżerek w obrazie rtg.

6. Zapalenie błon surowiczych - opłucnej lub osierdzia, stwierdzone w wywiadzie lub w chwili badania.

7. Zmiany w nerkach - utrzymująca się proteinuria powyżej 0,5 g/dobę i/lub obecność wałeczków nerkowych w moczu.

8. Zaburzenia neuropsychiatryczne - napady drgawek lub psychoza (po wykluczeniu przyczyn polekowych, metabolicznych, mocznicy).

9. Zaburzenia hematologiczne - anemia hemolityczna z retykulocytoza lub limiopenia (poniżej 1500 w 1 mm3), lub leukopenia (poniżej 4000 w 1 mm3), lub trombocytopenia (poniżej 100 000 w 1 mm3)

10. Zaburzenia immunologiczne - obecność komórek LE lub przeciwciał do nDNA, lub przeciwciał do Sm, lub fałszywie dodatnie serologiczne testy kiłowe przy ujemnym teście na immobilizację krętków.

11. Przeciwciała przeciwjądrowe - w mianie uznanym za nieprawidłowe, badane metoda immunofluorescencji lub inna odpowiednia.

Podgrupy kliniczne tocznia

Różnorodność obrazu klinicznego choroby, a także profilu zaburzeń immunologicznych jest podstawą do wyróżnienia podgrup klinicznych TRU:

1. Podostry toczeń skórny (subacute cutaneus lupus erythematosus - SCLE). Do objawów typowych należy wysypka grudkowa, niszcząca się lub rumień krążkowy. W tej postaci choroby rzadko dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych. U 2/3 chorych można stwierdzić obecność przeciwciał anty-SSA.

2. Toczeń indukowany lekami (najczęściej: hydralazyna, hydantoina, penicylina, sulfonamidy, amid prokainy, D-penicylamina, sole złota, hormonalne leki antykoncepcyjne, izoniazyd, pochodne chlorpromazyny). W obrazie klinicznym dominują zmiany skórne, ból stawów oraz zapalenie błon surowiczych. Rzadko zajęte są nerki i układ nerwowy. W surowicy chorych stwierdza się obecność przeciwciał przeciwhistonowych oraz prawidłowe stężenie dopełniacza. Nie stwierdza się przeciwciał do nDNA.

3. Toczeń noworodków. Związany jest z przechodzeniem przez łożysko, od matki do płodu, przeciwciał anty-SSA w klasie IgG. U noworodka przejściowo stwierdza się wysypkę lub rumień na skórze, gorączkę, obrzęk stawów, a obecne w surowicy dziecka przeciwciała zanikają po kilku tygodniach. Do najpoważniejszych następstw choroby należy wrodzony blok przedsionkowo-komorowy, różnego stopnia.

4. Toczeń z zespołem Sjogrena. Objawy upośledzonego wydzielania łez (wynik testu Schirmera ś 5 mm po 5 min) i/lub śliny (wynik sialometrii <1,5 ml po 15 min) występuje u ok. 20% chorych na TRU. Dla potwierdzenia rozpoznania konieczne jest badanie histopatologiczne gruczołu ślinowego błony śluzowej wargi dolnej (focus score ≥1). Pomocne jest wykrycie obecności przeciwciał do antygenów SSĄ i/lub SSB.

5. Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym. Związany jest z obecnością przeciwciał przeciwkardiolipinowych (aCl) i/lub tzw. antykoagulanta toczniowego (LAC). Do objawów klinicznych zespołu należą incydenty zakrzepicy w naczyniach żylnych (zwłaszcza w żyłach głębokich kończyn dolnych i zatorowość płuc) lub tętniczych (najczęściej naczynia mózgu i serca), małopłytkowość, powtarzające się straty ciąży, livedo reticularis. U chorych często obecne są fałszywie dodatnie odczyny kiłowe.

Celem potwierdzenia zmian narządowych w TRU należy wykonać:

1. Skóra, błony śluzowe, narząd wzroku:•LBT,•badanie okulistyczne,•badanie laryngologiczne.

2. Układ ruchu:•rtg stawów.

3. Układ oddechowy:•rtg klatki piersiowej, dodatkowo: •HRCT klatki piersiowej,•scyntygrafię płuc,

•testy czynnościowe płuc, badanie płynu oplucnowego (ogólne i/lub bakteriologiczne).

4. Układ sercowo-naczyniowy: EKG,•echokardiogram,dodatkowo:•przepływy naczyniowe.

5. Układ moczowy:•ogólne badanie moczu + posiew,•proteinuria dobowa,•kreatynina z klirensem + mocznik,•USG jamy brzusznej,dodatkowo:•biopsja nerki.

6. Układ nerwowy:•badanie neurologiczne,•badanie psychiatryczne,•badanie psychologiczne, •EEG,

•CT głowy,•MRI głowy/kręgosłupa,•EMG.

Rozpoznanie różnicowe

W początkowym okresie choroby obraz kliniczny należy różnicować z reumatoidalnym zapaleniem stawów czy zespołem Sjogrena, zwłaszcza u chorych z obecnością czynnika reumatoidalnego lub przeciwciał antySSA. W późniejszym okresie należy w rozpoznaniu różnicowym uwzględnić podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, zapalenie kłębuszków nerkowych na innym tle, choroby proliferacyjne układu krwiotwórczego i siateczkowo-śródbłonkowego. Zawsze należy wykluczyć inną układową chorobę tkanki łącznej i szczegółowo rozważyć możliwość rozpoznania zespołu nakładania.

Leczenie

• Niesterydowe leki przeciwzapalne

• Leki przeciwmalaryczne

• Glikokortykosterydy

• Leki immunosupresyjne

• Terapia biologiczna

Postępowanie terapeutyczne uzupełniające

Ogólne zasady postępowania w TRU dotyczą wszystkich chorych, niezależnie od aktualnej aktywności choroby. Są to: regularne kontrole lekarskie, ochrona przed promieniowaniem UV, unikanie zakażeń, dobór odpowiedniej metody antykoncepcji, profilaktyka lub leczenie osteoporozy.

W każdym przypadku powikłań narządowych konieczne jest podjęcie leczenia wspomagającego (leki hipotensyjne, wyrównujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej, wodno-elektrolitowej, uzupełnienie albumin, dializoterapia i inne).

---