WYKŁAD 2 14.10.2010

WYPADANIE WŁOSÓW - PRZYCZYNY I METODY ZAPOBIEGANIA

Fizjologiczne łysienie pojawia się po raz pierwszy u osesków zwykle zapoczątkowane w okolicy potylicznej i w krótkim czasie dochodzimy do wymiany włosów pod koniec 1 roku życia.

Kolejne łysienie fizjologiczne może wystąpić w okresie pokwitania u 20% dziewcząt i nieco częściej u chłopców w postaci nieznacznego przerzedzenia włosów w kątach czołowo-skroniowych co związane jest z czynnością hormonów płciowych męskich, sporadycznie może być początkiem łysienia typu męskiego obojga płci.

Trzecie łysienie fizjologiczne może wystąpić u obu płci powyżej 60 r.ż. (menopauza). Włosy rosną z szybkością 0,31-0,35 mm/dobę.

Wpływ hormonów na długość poszczególnych faz cyklu włosowego.

Estrogeny zmniejszają czynności gruczołów łojowych i działają stymulująco na wzrost włosów u człowieka przedłużając okres wzrostu włosa.

Z kolei zmniejszona utrata włosów podczas ciąży jak i zwiększone wypadanie w okresie przekwitania wskazują na udział hormonu pęcherzykowego w zachowaniu prawidłowego owłosienia głowy.

Androgeny hamują wzrost włosów na głowie, natomiast pobudzają go poza skórą głowy zarówno u kobiet jak i u mężczyzn.

W każdym mieszku występują kolejno okresy:

• Wzrost włosa (anagen)

• Zahamowanie wzrostu włosa i inwolucja mieszka (katagen)

• Oraz spoczynku (telogen)
  a ich naprzemienne pojawianie się nazwano cyklem włosowym.

Najczęstsze choroby owłosionej skóry głowy:

• Łupież

• Łuszczyca

• Grzybica

• Łojotokowe zapalenie skóry głowy

Łupież

• Zwykły = pospolity = suchy

• Tłusty

Łuszczyca owłosionej skóry głowy: (leczenie: maść salicylowa, naświetlanie)

• Owłosiona skóra głowy jest najczęstszym miejscem występowania łuszczycy

• Utrata włosów nie jest typowa dla łuszczycy

• Same włosy są niezmienione

• Może na wiele lat poprzedzać pojawienie się wykwitów w innych okolicach ciała.

Grzybica owłosionej skóry głowy:

• Grzybica owłosionej skóry głowy ze stanem zapalnym

• Grzybica owłosionej skóry głowy bez stanu zapalnego (epidemie mogą szerzyć się w szkołach, przedszkolach i domach dziecka)

• Grzybica woszczynowa

• W postaci najłagodniejszej włosy tracą połysk ale nie wypadają i występuje jedynie łagodny stan zapalny

• W następnym stadium odnotowuje się silniejszy rumień i występują typowe tarczki a w postaci najcięższej występuje widoczne łysienie oraz obecny jest zapach, który można porównać do zapachu mysiego moczu!!!

Mianem ŁZS określa się:

• Dermatozę cechującą się wielopostaciowym obrazem

• O przebiegu przewlekłym

• I obejmuje zazwyczaj skórę owłosioną

• Okolice wyprzeniowe

• Lub obszar skóry o wzmożonym wydzielaniu łoju

Przyczyny wypadania włosów u kobiet i mężczyzn:

• Wiek biologiczny

• Używki

• Nieprawidłowe odżywianie (odchudzanie)

• Stres, przemęczenie

• Promieniowanie UV

• Anemia

• Sezonowość: wiosna, jesień

• Zła pielęgnacja włosów (detergenty w szamponach, lakiery do włosów, farby do włosów, niewłaściwe fryzury)

• Poważne choroby

Łysienie związane z chorobami ustroju:

• Choroba tkanki łącznej

• Łysienie wywołane środkami cytostatycznymi i innymi lekami

• Łysienie wywołane chorobami zakaźnymi

• Łysienie w przebiegu cukrzycy

• Łysienie związane z innymi chorobami narządów wewnętrznych

• Łysienie w przebiegu zaburzeń hormonalnych

• Łysienie w przebiegu zaburzeń hormonalnych:

1. W nadczynności tarczycy:

• Włosy są cienkie, jedwabiste o wzmożonym połysku

• Liczba telogenowa jest na ogół mała

• A występujące łysienie może przyjmować postać rozlaną lub ograniczoną, głównie do okolicy czołowej

• U części chorych stwierdza się przerzedzenie włosów na narządach płciowych

2. W niedoczynności tarczycy:

• Włosy są przerzedzone suche, szorstkie i łamliwe

• A u części chorych obserwuje się podwyższony odsetek włosów telogenowych

• Obserwowany tu objaw Hertogha!!! - polega na wyłysieniu 1/3 zewnętrznej części brwi

3. Hypokalcemia - jako następstwo niedoczynności przytarczyc może także spowodować wypadanie włosów oraz ich odłamanie nie tylko w obrębie głowy lecz także brwi, rzęs, dołów pachowych i wzgórka łonowego.

4. Niedoczynność przysadki - obserwuje się brak owłosienia pach i okolic łonowych.

5. Nadczynność kory nadnerczy:

• Występuje hipertrichoza poza skórą głowy

• Natomiast na głowie osób ze skłonnością do łysienia obecne jest przerzedzenie włosów

• Łysienie w przebiegu cukrzycy:

• Ma ono charakter rozlany z największym nasileniem na szczycie głowy

• Mechanizm łysienia jest telogenowy, a wyjątkowo mieszany

• Zwiększona utrata włosów zawsze poprzedzona jest cukrzycą na wiele miesięcy lub lat

• Procent włosów telogenowych nie zależy od okresu utrzymywania się cukrzycy, czasu trwania łysienia oraz stopnia przerzedzenia włosów

Chorzy na cukrzycę otrzymujący insulinę wykazują:

• Lepszy stan owłosienia głowy

• I wyższy odsetek włosów anagenowych

niż pacjenci leczeni innymi preparatami, ponieważ insulina zmniejsza liczbę włosów telogenowych w mieszkach włosowych.

U pacjentów z cukrzycą niewyrównaną, łysienie występuje najczęściej w III i IV dekadzie życia wraz z nasilonym łojotokiem.

• Łysienie wywołane chorobami zakaźnymi:

• Zasadniczym czynnikiem powodującym łysienie jest wysokość i czas trwania gorączki

• Mechanizm łysienia jest najczęściej telogenowy, rzadziej mieszany

• Choroby zakaźne mogą poza tym powodować objaw Pohla-Pinkusa!!!(odcinkowe, segmentarne ścieńczenie łodygi włosów)

• Łysienie ma charakter rozlany z nasileniem w okolicy czołowo-skroniowej

• Łysienie kiłowe - „futro wyjedzone przez mole”!!!

• Łysienie kiłowe występuje w dwóch postaciach: ogniskowej i rozlanej

• Mechanizm łysienia najczęściej jest telogenowy

• Łysienie wywołane chorobami tkanki łącznej

• SLE - występuje łysienie rozlane o patomechanizmie dystroficznym lub mieszanym jest odwracalne

• DLE - występuje łysienie bliznowaciejące, które jest nieodwracalne

• Dermatomyositis - najczęściej występują zmiany strukturalne w obrębie łodygi włosów (np. Trichorrhexix nodosa - odłamanie łodygi na różnej ich wysokości) - wygląd makroskopowy zły, korzenie włosów dobre.

• Sclerodermia - bardzo dobry stan owłosienia głowy potwierdzony badaniem trichologicznym (wyższy niż w warunkach fizjologicznych odsetek włosów rosnących)

• Łysienie związane z innymi chorobami wewnętrznymi

• W niektórych przypadkach raka narządów wewnętrznych, zwłaszcza żołądka, występują na skroniach oraz w obrębie łuków brwiowych i brody tzw. włosów Schriddego!!!

• Są one bardzo grube, pojedyncze, ciemne i nie mają połysku

• W raku i marskości wątroby stwierdzono zwiększenie odsetka włosów telogenowych i dystroficznych a klinicznie występuje łysienie o charakterze rozlanym.

• Jest to związane z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów (cysteiny i metioniny)

• U mężczyzn może wystąpić kobiecy typ owłosienia łonowego, objaw Chvostka!!! (rak/marskość wątroby) a u obu płci przerzedzenie lub brak włosów pachowych

• Niektóre leki - Cytostatyki (część centralna głowy bez włosów)

• Mechanizm łysienia zależy od cytostatyku oraz od wysokości dawki i schematu leczenia

• Najczęściej występuje mechanizm dystroficzny rzadziej mieszany

• Nie ma korelacji między wiekiem i płcią a podatnością na łysienie

• Jest to rozlane przerzedzenie włosów, niekiedy niemal całkowitym wyłysieniu

• Dotyczy głównie wierzchołka głowy ponieważ na obwodzie mieszki włosowe są bardziej oporne na czynniki toksyczne niż w części centralnej głowy

• Włosy innych okolic nie wypadają ponieważ mają krótki cykl włosowy i nim cytostatyk zacznie działać rozpoczyna się kolejny cykl włosowy w danym mieszku

• Może też dojść do zmian w obrębie struktury łodygi (np. Objaw Pohla-Pinkusa!!!).

Pielęgnacja włosów polega między innymi na:

• Czesaniu

• Szczotkowaniu

• Myciu włosów

• Prawidłowym odzywianiu

• Nie jest jednak wskazane szczotkowanie suchych, bardzo cienkich i nadmiernie wypadających włosów

• Najlepiej jest używać szczotki z naturalnego włosia

Częstość mycia głowy zależy od rodzaju włosów.

Do nowoczesnych metod diagnostycznych chorób włosów należy trichoskopia:

• Wykorzystuje się dermatoskop z oprogramowaniem komputerowym i cyfrowym aparatem fotograficznym - wideodermatoskop

• Dzięki zastosowaniu systemu optycznego możliwe jest oglądanie zmian w powiększeniu 20-70 razy i ocena charakterystycznych cech morfologicznych obserwowanych w poszczególnych jednostkach chorobowych

• Badanie jest nieinwazyjne, niebolesne, łatwe w użyciu, powtarzalne i pozwala na obiektywną ocenę aktywności choroby

Przeszczepianie włosów:

• Daje dobre rezultaty u mężczyzn, natomiast u kobiet nie dają tak dobrych efektów ze względu na bardziej rozlany charakter przerzedzenia

• Jest to metoda bardzo żmudna, długotrwała, wymagająca olbrzymiej cierpliwości ze strony lekarza i chorego

• Łyse okolice pokrywa się przeszczepami drobnych kępek skóry zawierającymi meszki włosowe, pobranymi z miejsc obwodowych głowy, w których włosy są zachowane.

Wskazaniem do transplantacji włosów jest:

• Łysienie androgenowe

• Łysienie bliznowaciejące

• I rekonstrukcja brwi

Przeciwwskazaniami są:

• Kompensacja psychicznych problemów

• Przesadne oczekiwania pacjenta

• Aktywne choroby skóry

• Niekorzystny stosunek obszaru dawcy do wielkości łysiny

• Oraz predyspozycja do keloidów

NACZYNIAKI

Naczyniaki dzielimy na:

• Znamiona naczyniowe

• Naczyniaki właściwe

Do znamion naczyniowych zaliczamy:

• Naevus flammeus - na rękach

• Naevus medialis faciei - jasnoróżowa plama na twarzy u dzieci, leczenie laserowe

• Naevu unny - w okolicy potylicy, ma to 90% ludzi, tendencja do samoistnego ustępowania

Do właściwych naczyniaków zaliczamy:

• Angioma (Haemangioma) plano - tuberosum - „malinka”

• Angioma tuberosum - guz ponad powierzchnią skóry

• Angioma tubero-nodosum - guz ponad powierzchnią, przy ucisku wnika w głąb skóry

• Angioma nodosum - guz głęboko pod skórą

Na pograniczu znamion naczyniowych i naczyniaków właściwych leży Angioma planum (ciemnogranatowe, na twarzy, lecz. laser).

Naczyniaki są to morfologicznie rozmaite zmiany istniejące zazwyczaj do urodzenia, powstające w wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych bądź rozrostu naczyń włosowatych, tętniczych, żylnych lub chłonnych.

Leczenie naczyniaków:

• Naczyniaki płaskie: laseroterapia lub kriochirurgia

• Naczyniaki gwiaździste („pajączek” rozszerzonych naczyń; skronie): laseroterapia, kriochirurgia, elektrokoagulacja, lecz najlepiej je zostawić

Najlepiej wykonać zabieg od 3 miesiąca do roku. Później naczyniak staje się zwłókniały i zabieg nie ma sensu.

W przypadku zespołu Klippla-Trénaunaya-Webera wskazane jest wykonanie zonografii dopplerowskiej i arteriografii w celu stwierdzenia stanu czynnościowego naczyń a w zespole Sturge'a-Webera - rezonansu magnetycznego mózgu oraz badań okulistycznych.

W leczeniu naczyniaków zalecamy stosowanie ucisku lub powtarzanie urazów celem lepszego, przyspieszonego wchłaniania, mogą ustępować samoistnie.

Z innych metod zaliczamy stosowanie:

Kriochirurgii, laseroterapii, chirurgię plastyczną, kortykosterydoterapię doogniskowo czy ogólnie oraz wstrzyknięcie gamma-interferonu.

• Zespół Klippla-Trénaunaya-Webera - naczyniak zajmujący 1/3 część ciała (jednostronnie); naczyniaki i inne zmiany naczyniowe na całej kończynie, wykonać USG z Dopplerem.

• Zespół Sturge'a-Webera :

• naczyniak płaski na twarzy w okolicy unerwionej przez nerw trójdzielny (angioma planum lub naevus flammeus);

• zmiany naczyniowe gałki ocznej - jaskra, utrata wzroku; zbadać okulistycznie;

• naczyniaki opon miękkich, wewnątrzczaszkowe: napady padaczki, niedorozwój umysłowy; wykonać MR.

ŁYSIENIE PLACKOWATE

Etiopatogeneza łysienia plackowatego - nie jest nadal do końca poznana

• Wpływ czynników dziedzicznych

• Zaburzenia układu nerwowego

• Obecność wewnątrzustrojowych ognisk zakażenia

• Współistnienie schorzeń atopowych, bielactwa i chorób tarczycy

• Immunologiczne uwarunkowania łysienia plackowatego

• Wpływ czynników zapalnych

Niestety nie istnieje obecnie żadna dobra, skuteczna metoda leczenia. Strategia terapeutyczna wykorzystuje działanie leków: p/zapalnych i immunosupresyjnych (kortykosteroidy, cyklosporyna A), immunomodulujących (PUVA, immunoterapia miejscowa alergenami kontaktowymi), miejsowo-drażniących (cygnolina, tretinoina) i nieswoiście stymulujących wzrost włosów (minoksydyl).

Najczęściej używanymi zewnętrznymi lekami są minoksydyl, kortykosteroidy, cygnolina, miejscowo immunoterapia, zaś w terapii ogólnej - fotochemioterapia, kortykosteroidy i cyklosporyna.

ŁYSIENIE BLIZNOWACIEJĄCE

Łysienie bliznowaciejące - jest nieodwracalnym uszkodzeniem mieszków włosowych i należy do trwałych łysień nabytych lub wrodzonych

Łysienie bliznowaciejące wywołane przez czynniki zewnątrzpochodne:

• Mechaniczne - np. Łysienie pourazowe bliznowaciejące niemowląt (alopecia cicatrisans)

• Fizyczne:

• Naświetlanie promieniami X

• Krioterapia

• Oparzenia

• Laseroterapia

• Chemiczne - oparzenia

• Biologiczne:

• Zakażenia wirusowe

• Bakteryjne

• Grzybicze

Wrodzone łysienie bliznowaciejące:

• Wrodzony niedorozwój skóry

• Znamiona

• Rogowacienie mieszkowe kolczyste wyłysiejące

Rzadkie przyczyny łysienia bliznowaciejącego:

• Nowotwory łagodne i złośliwe

• Choroba Dariera

• Sarkoidoza

• Rozrosty limforetykularne

• Rybia łuska

• Nietrzymanie barwnika

• Twardzina cięcia szablą

“Etat pseudopeladique” - łysienie rzekomoplackowate - “ślady stóp na śniegu” - kępka włosów, przerwa, kępka…

ŁYSIENIE ANDROGENOWE

Nim dojdzie do łysienia, które powstaje w wyniku zachwiania równowagi między utratą włosów a ich odrostem rozpoczyna sie przerzedzenie.
Włosy wypadają nam każdego dnia szczególnie podczas mycia i czesania. Jeśli zaobserwujemy u siebie zwiększone wypadanie włosów, powinniśmy zacząć liczyć te, które tracimy. Przyjmuje się, że jeżeli w ciągu dnia tracimy od 70 do 100 włosów (fizjologia!!!), nie ma większych powodów do obaw. Problem pojawia się, gdy wypada ponad 100 włosów dziennie i trwa to dłużej niż kilka tygodni. Powinniśmy rozpocząć liczyć wszystkie włosy: te tracone samoistnie i te które tracimy przy czesaniu. Liczymy przez kilka dni.

Łysienie androgenowe jest jedną z najczęstszych przyczyn wypadania włosów. Występuje ono zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Łysienie androgenowe stanowi dziedziczone przerzedzenie włosów indukowane przez androgeny u genetycznie predysponowanych mężczyzn i kobiet.

Terminem łysienia androgenowego określa się postępujące przerzedzenie i ścieńczenie włosów długich, związane z przekształcaniem sie włosów długich we włosy meszkowe (tzw. miniaturyzacja mieszków) oraz zbyt wczesnym wchodzeniem w fazę telogenu w wyniku skrócenia okresu wzrostu (anagenu).

W łysieniu androgenowym wyróżnia się dwie zasadnicze odmiany:

• Wzór łysienia typu męskiego - zaczynające się wyłysieniem w okolicy kątów czołowych, do których dołącza sie tzw. „tonsura” na szczycie głowy. Następnie przerzedzenie włosów rozprzestrzenia się w kierunku skroni i ciemienia, pozostawiając koronę włosów na potylicy i częściowo w okolicach skroniowych.
  Łysienie androgenowe typu męskiego występuje zarówno u mężczyzn jak i u kobiet.

• Wzór typu kobiecego - dotyczy tylko kobiet. Granica owłosienia na czole jest dobrze zachowana, a przerzedzenie włosów zaczyna sie ok 2-3 cm w kierunku okolic ciemieniowych i szczytu głowy.

U płci żeńskiej znacznie rzadziej występuje łysienie zajmujące kąty czołowe i szczyt głowy - taka forma dotyczy kobiet głównie po okresie menopauzy. Inne charakterystyczne cechy kliniczne tego rodzaju łysienia to równoczesny łojotok jako oznaka stymulacji gruczołów łojowych przez androgeny.
Dalszą cechą łysienia androgenowego poza spadkiem gęstości włosów jest zmniejszenie grubości łodygi.

W etiopatogenezie łysienia androgenowego odgrywają rolę czynniki genetyczne i androgenowe.
Prawdopodobnie dziedziczenie jest typu autosomalnego dominującego (wielogenowe).

Drugim czynnikiem są androgeny - znaczenie ma zwiększona przemiana testosteronu w dwuhydrotestosteron pod wpływem enzymu 5α-reduktazy typu II co zachodzi zarówno u mężczyzn i kobiet.

Badania: morfologia, żelazo, cukier, białko, elektrolity, ferrytyna, fT3, fT4, TSH, testosteron; kobiety: prolaktyna, progesteron.

Leczenie: mężczyźni - minoksydyl zewnętrznie 5% 4-5miesięcy; 2% 2 lata

kobiety - estrogeny - Alpicort

Leki stosowane miejscowo w terapii łysienia androgenowego:

Preparat	Mężczyźni	Kobiety
Minoksydyl 2-5% roztwór	Wcierać w skórę owłosioną 2x dz. po 1ml na stałe	2% wcierać w skórę owłosioną 2x dz. po 1ml na stałe
Roztwór zawierający estrogeny	Nie polecane	1x dz przez min 3-4 miesiące do uzyskania poprawy.
Tlenek diamydopirymidyny (Aminexil)	Stosować 2x w roku przez min 2-3 miesiące (1 ampułki co drugi dzień lub ½ ampułki codziennie)	Stosować 2x w roku przez min 2-3 miesiące (1 ampułki co drugi dzień lub ½ ampułki codziennie)

U mężczyzn z łagodną i umiarkowaną utratą włosów można rozpocząć leczenie od 5 do 2% roztworu minoksydylu lub Finasteryd 1mg/dz p.o.
Dawka 1mg Finasterygu dziennie u większości młodych mężczyzn (do 41 roku życia) z łagodnym lub umiarkowanym łysieniem szczytu głowy i/lub części czołowej powoduje wzrost liczby włosów, wstrzymuje ich wypadanie, korzystnie wpływa na wygląd. Utrzymanie tego efektu wymaga kontynuacji leczenia.

Finasteryd jest 4-azasteroidowym syntetycznym związkiem, będącym in vivo i in vitro, swoistym i kompetencyjnym inhibitorem wewnątrzkomórkowej 5a-R typu 2.

Związek ten hamuje konwersję testosteronu w DHT-androgen o silniejszym działaniu, natomiast nie blokuje wiązania testosteronu i DHT z receptorami androgenowymi i nie ma wpływu na stan innych hormonów steroidowych.

Objawy uboczne występujące w trakcie stosowania Finasterydu w dawce 1mg (roczna obserwacja) wg Kaufmana i sp. - zaburzenia w sferze seksualnej

	Finasteryd (n - 779 pacjentów) Liczba pacjentów (%)	Placebo (n - 774 pacjentów) Liczba pacjentów (%)
Zwiększona częstotliwośc oddawania moczu	0	0
Zmniejszone libido	15 (1.9)	10 (1.3)
Zaburzenia wzodu prącia	11 (1.4)	7 (0.9)
Zmniejszenie objętości ejakulatu	8 (1.0)	3 (0.4)
Powiększenie sutków	4 (0.4)	4 (0.4)
Zwiększenie owłosienia skóry gładkiej	7 (0.9)	7 (0.9)

W pierwszym roku leczenia można obserwować kosmetyczną poprawę - znaczny wzrost łodygi włosia, w drugim roku następuje poprawa i pogrubienie już obecnych łodyg włosa.
W przypadku kobiet z AGA finasteryd nie może zostać podany z powodu teratogennego efektu, który wywołuje.
Najlepszym rozwiązaniem terapeutycznym dla kobiet jest doustne podanie octanu cyproteronu.!!! Należy uświadomić sobie, że dawka zawarta w Diane 35 jest raczej zbyt niska dla powstrzymania utraty włosów w AGA, dlatego należy dodać dodatkowo octan cyproteronu w formie Androcuru podczas dwóch pierwszych tygodni cyklu. Do leczenia ogólnego można dołączyć leczenie zewnętrzne (Alpicort E, Loxon).

Duże nadzieje w terapii łysienia androgenowego wzbudził dutasteryd. Jest to stosunkowo nowy lek stosowany w łagodnym przeroście prostaty i równocześnie wykazuje pozytywny efekt w stosowaniu go w leczeniu łysienia androgenowego. Jest podwójnym inhibitorem 5α-reduktazy (blokuje izoformy 1 i 2 enzymu). Nie wolno go stosować u kobiet w ciąży oraz w okresie rozrodczym. Na początku leczenia dochodzi do zwiększonego wypadania włosów, jest to jednak objaw, o dobrej odpowiedzi na leczenie

• Na początku leczenia powinno się stosować preparaty witaminowe, zwłaszcza witaminę B6!!!

---