WYPADNIĘCIE TARCZY MIĘDZYKRĘGOWEJ

W ODCINKU LĘDŹWIOWYM KRĘGOSŁUPA

PROLAPSUS (PROTRUSIO) NUCLEI PULPOSI

1. R. Mazur i wsp. „Podstawy kliniczne neurologii”

2. W. Jakimowicz „Neurologia kliniczna”

EPIDEMIOLOGIA:

• zespoły chorobowe wywołane zmianami w tarczy kręgowej widuje się często

• częściej męszczyźni niż kobiety

• najczęściej pierwsze objawy w 4 - 5 dekadzie życia

• bardzo rzadko widuje się u ludzi młodych przed 25 r.ż

ETIOLOGIA:

• powstawanie zmian w tarczy międzykręgowej nie jest wyjaśnione

• być może w grę wchodzi wrodzona mniejsza wartosciowość tarczy, co prowadzi do jej „zużycia”

• czynniki sprzyjające powstawaniu zmian w tarczy miedzykręgowej :

• urazy i mikrourazy

• nadmierne obciążenie kręgosłupa (vide niedomoga kręgosłupa)

PATOGENEZA:

• fizjologia krążka międzykręgowego :

• krążek międzykręgowy składa się z jądra miażdżystego i otaczającego go pierścienia włóknistego

• tarcza (krążek) międzykręgowa jest jakby łożyskiem fizjologicznym umożliwiającym ruchy kręgosłupa

• wielkość jądra miażdżystego zmienia się wraz z wiekiem :

• u dzieci jest duże i miękkie

• u dorosłych zmniejsza się z powodu utraty wody

• tarczę międzykręgową ograniczają więzadła podłużne przednie i tylne

• patogeneza uwypuklenia i wypadniecia jądra miażdżystego :

zmiana właściowości fizykochemicznych jądra miażdżystego

(żel zmienia się w kolagen)

traci właściwości hydrofilne

proces kończy się rozpadem jądra na luźne, twarde fragmenty

jednocześnie ze zmianami w jadrze pierścień włóknisty słabnie i pęka

jądro miażdzyste uwypukla się ku tyłowi

naciąga więzadło podłużne tylne

nawet niewielkie rozciągnięcie

więzadła podczas ruchów kręgosłupa

przerwanie więzadła

część jądra miażdżystego przesuwa się ku tyłowi

uwięźniecie pomiędzy brzegami trzonów kręgów

uwypuklenie (protrusio) jądra miażdzystego

cofniecie do przestrzeni międzykręgowej wypadnięcie (prolapsus)

(włókniste usztywnienie stawów)

ustąpienie dolegliwości

w kieruku tylno - bocznym w kierunku tyno - przyśrodkowym

(najczęściej)

• wypadnięte jadro miażdzyste uciska korzonek nerwowy w przestrzeni nadtwardówkowej

• lokalizacja zmian :

• zmiany mogą się zlokalizować w każdym odcinku kręgosłupa, ale ze względu na największe obciążenie i ruchomość lokalizują się głównie w dolnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego i szyjnego

• w odcinku lędźwiowym najczęściej :

• między L₄, a L₅ (ucisk na L₅) (45 - 50%)

• między L₅, a S₁ (ucisk na S₁) (ok. 40%)

• zmiany na dwóch poziomach są rzadkie (ok. 10%)

• L₂ - L₃ i L₃ - L₄ są bardzo rzadkie (ok. 2%)

OBRAZ KLINICZNY:

• choroba ma charakter przewlekły

• początkowe zmiany w tarczy miedzykręgowej (przemieszczenie się jądra miażdzystego, naciąganie i rozerwanie więzadła podłużnego tylnego) są przyczyną dolegliwości określanych jako postrzał (lumbago)

• większe uwypuklenie i wypadniecie tarczy wywołuje ból korzonkowy zwany rwą kulszową (ischias)

ZESPÓŁ PODRAŻNIENIOWY :

• ból :

• najczęściej poprzedzony jest urazem, dźwignięciem ciężkiego przedmiotu w pochylonej pozycji

• niekiedy pojawia się po błachym wysiłku, cz nagłym ruchu :

• np. potknięcie się, kaszel, kichnięcie,

• u ok. 50% powstanie bólu nie ma związku z urazem

• wielu chorych podaje, że miało bóle krzyża przed urazem

• w ok. 60% pierwszym objawem są bóle krzyża :

• ból może być ostry, lub tępy

• nasila się przy wysiłku, ruchach, kichaniu, kaszlu, śmiechu

• ostry ból najprowdopodobniej związany jest z przerwaniem pierscienia włóknistego

• ból promieniujący wzdłuż toru wyznaczonego przez ucisnięty korzeń (rwa kulszowa) :

• może pojawić się po wystąpieniu bólów krzyża (najczęściej), może też je popoprzedzać (u ok. ¼ chorych), lub wystąpić jednocześnie

• rzadko zajmuje od razu cały obszar unerwiony przez dany korzonek

• zwykle najpierw ból na pośladku, potem udo i podudzie (ale kolejność może być odwrócona)

• ból umiejscawia się na posladku i promieniuje ku dołowi wzdłuż tylnej powierzchni uda do łydki

• w razie podrażnienia korzonka L₅ ból zajmuje przednioboczną powierzchnię podudzia i grzbiet stopy, charakterystyczne jest promieniowanie do palucha

• przy zajęciu korzonka S₁ ból zajmuje tylną powierzchnię podudzia i podeszwową powierzchnię stopy, charakterystyczne jest promieniowanie do małego palca i pięty

• kaszel, śmiech, kichanie, ruchy, defekacja itp. nasilają ból

• oglądanie :

• zaburzenia chodzenia :

• chorzy unikają rozciągania nerwu kulszowego i zmiany pozycji połaczonej z ruchem kręgosłupa lędźwiowego

• kończyna utrzymywana jest w położeniu zgięciowym w stawach : skokowym, kolanowym i biodrowym

• stopa pozostaje w zgięciu podeszwowym

• unikanie opierania się na pięcie (L₅) i na palcach (S₁)

• chory powoli siada, wstaje, kładzie się

• zmiany w konfiguracji kręgosłupa :

• spłaszczenie lordozy fizjologicznej

• skolioza (może być zwrócona wypukłością w stronę zdrową, lub chorą w zależności od tego czy wypadniete jądro znajduje się na powierzchni przysrodkowej (wypukłość w stronę zdrową), czy bocznej korzonka)

• w przypadku skolizy chory ma uczucie wysadzania biodra

• znaczne ograniczenie ruchów kręgosłupa :

• najbardziej ograniczone jest zginanie i prostowanie tułowia

• znacznie mniej ruchy do boków (może być uposledzony tylko w jedną stronę)

• ruchy kręgosłupa wywołują ból, który jest najdotkliwszy podczas zginania

• badanie palpacyjne :

• wzmozenie napięcia mięśni przykręgosłupowych :

• najczęściej jednostronne

• napięte mięśnie tworzą charakterystyczny, twardzy wał i nie reagują bólem na ucisk

• dodatni objaw Laseque'a :

• podczas uniesienia kończyny zgiętej w stawach kolanowym i biodrowym i próbie jej wyprostowania w stawie kolanowym obserwujemy ból i opór

• taki sam objaw można wywołac, gdy chory w pozycji stojącej z wyprostowanymi kolanami zgina się do tyłu

• również, gdy choremu leżącemu poleci się usiąść nie zginając kolan

• dodatni objaw Fajersztaina - Krzemickiego :

• objaw Neriego :

• ból w okolicy lędźwiowej przy przygięciu karku

• objaw Nancyges(?) :

• ucisk na ż. szyjne powoduje ↑ ciśnienia w jamie brzusznej i ból wzdłuż toru bólowego n. ischiadicus

• bolesność punktów uciskowych Walexa :

• (wzdłuż przebiegu uciśnietego korzonka)

• między krętarzem większym, a guzem kulszowym

• pod m. gluteus maximus

• w połowie uda

• w dole podkolanowym

• środek łydki

• bocznie od ścięgna Achillesa

• przy kostce bocznej

ZESPÓŁ UBYTKOWY :

• świadczy o uszkodzeniu korzonka

• niedowład wiotki :

• lekkie osłabienie zginania w stawie kolanowym (ale odruch prawidłowy)

• w przypadku uszkodzenia L₅ obserwuje się osłabienie prostowników (zginaczy grzbietowych) stopy i palców :

• chory nie może stanąć na pięcie

• objaw Kugelberga (osłabienie zginacza grzbietowego palucha)

• w uszkodzeniu S₁ osłabienie zginaczy podeszwowych stopy i palców

• osłabienie, lub znniesienie odruchu ze ścięgna Achillesa :

• świadczy o uszkodzenieu S₁

• zaniki mięśniowe :

• zanik mięśni pośladka, uda i podudzia po stronie niedowładu

• zaniki i zwiotczenie mięśni pośladka najlepiej oglądać w pozycji stojącej (mieśnie posladkowe są wtedy napięte)

• objaw Boneta :

• niskie ustawienie fałdu pośladkowego po stronie chorej

-

• zaburzenia czucia :

• o typie korzonkowym

• na obszarze zaopatrywanym pzez te dwa korzonki

• pola korzokowe nakładają się na siebie, dlatego na tej podstawie ciężko jest ustalić, który korzonek został uszkodzony

• zaburzenia autonomiczne :

• oziębienie podudzia i stopy

• nieduży obrzęk w obrębie kostki

• zasinienie stopy

BADANIA DODATKOWE :

• RTG kręgosłupa lędźwiowego :

• głównie w celu wykluczenia procesów nowotworowych

• zwężenie przestrzeni miedzykręgowej świadczy o zmianach w krążku międzykręgowym

• w okresie późniejszym stwierdza się dziobowate wyrośla kostne na krawędziach kręgów

• częste jest zagęszczenie struktury kostnej na powierzchni kręgów

• radikulografia :

• u chorych u których planuje się zabieg operacyjny

• wstrzyknięcie środka cieniującego rozpuszczalnego w wodzie (Dimer X, Amipaque) do worka końcowego

• kontrast uwidacznia dobrze worek końcowy i kieszonki korzonków

• MRI :

• nakłucie lędźwiowe :

• głównie w celu wykluczenia procesów nowotworowych

• czasem stwierdza się lekkie ↑ poziomu białka

ROZPOZNANIE:

•

RÓŻNICOWANIE:

• guzy w obrębie kanału kregowego :

• zmiany zapalne, zwyrodnieniowe i nowotworowe w kręgosłupie :

• zmiany zapalne i nowotworowe w narządach miednicy małej :

• zmiany zapalne i zwyrodnieniowe w stawie krzyżowo - biodrowym :

• kręgozmyk (spondylolisthesis) :

• lordoza lędźwiowa jest zachowana, lub nawet pogłebiona

• między wyrostkami oscistymi L₄ - L₅ widoczne jest zagłębienie

• zmiany w naczyniach konczyn dolnych :

LECZENIE:

POSTĘPOWANIE W OKRESIE OSTRYM :

• leżenie :

• w okresie ostrych bólów chory powinien unikać jakichkolwiek czynności związanych z ruchami kręgosłupa lędźwiowego

• leżenie na twardym podłożu

• leżenie z kończynami w ułozeniu zgięciowym :

• chory leży na plecach kończyny zgięte w stawach biodrowych i kolanowych pod kątem prostym

• podudzia spoczywają na twardej poduszce na odpowiedniej wysokości

• wyciągi kręgosłupa :

• wytwarzają podciśnienie w obrębie krążka miedzykręgowego

• leki przeciwbólowe :

• w tym blokady nerwowe

• leki hamujące reakcje układu autonomicznego :

- szczególnie u chorych którzy mają bóle nocne

• leki miorelaksacyjne :

• nagrzewanie bolesnej okolicy :

• leczenie operacyjne :

• wskazania :

• częste nawroty

• rwa ubytkowa

• uporczywe utrzymywanie się bolów przez dłuższy okres (6 - 8 tygodni)

• tylno - środkowe wypadnięcie tarczy

POSTĘPOWANIE PO USTĄPIENIU BÓLÓW :

• stałe ćwiczenia fizyczne :

• ich celem jest wzmocnienie mięśni brzcha i tułowia

• wpływają korzystnie na ustawienie kręgosłupa i zapobiegają rozwojowi choroby

• masaże mięśni przykręgosłupowych :

POWIKŁANIA:

• tylno - środkowe wypadniecie tarczy :

• obustronne bóle

• zaburzenia w oddawaniu moczu

• czasem występuje ostro :

• nagle rozwija się niedowład wiotki kończyn dolnych

• upośledzenie czucia

• zaburzenia zwieraczy

ROKOWANIE:

• tylko u 20% chorych mimo właściwego leczenia poprawa jest całkowita i nie ma nawrotów

• 10 -20% chorych wymaga leczenia operacyjnego

• u przeważającej liczby chorych lekkie dolegliwości utrzymują się, ale tylko w małym stopniu zakłucają codzienne życie

PROFILAKTYKA:

•

PATRZ TEŻ:

• niedomoga kręgosłupa

8