………………… dnia ……………..

………………………………..

imię i nazwisko

………………………………..

adres zamieszkania, tel.

………………………………..

Do Urzędu Gminy

w ……………………….

……………..…………..

Zawiadomienie o oddaniu obiektu budowlanego do użytku

dokonać co najmniej na 14 dni przed zamierzonym terminem użytkowania

W związku z zakończeniem budowy, niniejszym zawiadamiam, że w dniu …………………...….

zamierzam przystąpić do użytkowania całości / części* budynku …………………………………

położonego w …………………………………………………… przy ul. Nr …………………….

wybudowanego na podstawie pozwolenia na budowę nr …………………………………………..

z dnia …………………. wydanego przez ………………………………………………………….

Budynek został zrealizowany:

a) zgodnie z zatwierdzonym projektem,

b) z następującymi zmianami w stosunku do zatwierdzonego projektu:

Budynek jest wyposażony w następujące instalacje i urządzenia:

a) wodociąg komunalny

b) ustęp spłukiwany

c) łazienkę z ustępem spłukiwanym

d) centralne ogrzewanie,

e) gaz sieciowy.

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Do zakończenia budowy pozostało do wykonania:

Dane ogólne obiektu:

1) pow. Zabudowy ………………………………

2) pow. Użytkowa ………………………………

4) kubatura ………………………………………

5) liczba izb ……………………………………..

6) liczba mieszkań ………………………………

……………………….

podpis

Załączniki

1. dziennik budowy lub oświadczenie rzeczoznawcy,

2. inwentaryzację geodezyjną powykonawczą

3. protokoły badań i sprawdzeń:

- zaświadczenie kominiarskie

- próba szczelności instalacji gazowej

- protokół odbioru instalacji elektrycznej

- oświadczenie kierownika budowy o szczelności szamba i uporządkowaniu terenu budowy,

4. zaświadczenie o numerze budynku

5. projekt techniczny i pozwolenie na budowę - do wglądu

Portal Bunet.pl

---