............................................... Kraków dn. ..............
Nazwisko i imię
............... rok studiów
........................................
Kierunek studiów
Prodziekan ds. Studenckich
Dr inż. Andrzej Staniszewski
Uprzejmie proszę o udzielenie zgody na zaliczenie zajęć (zdawanie egzaminów) w dodatkowym terminie z powodu nie zaliczenia następujących przedmiotów z semestru letniego 2007/2008:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
(wymienić nazwę przedmiotu oraz rodzaj zajęć: ćw., lab., proj., egz.)
..........................................................................
podpis
Zgoda do dnia ...............................