............................................... Kraków dn. ..............

Nazwisko i imię

............... rok studiów

........................................

Kierunek studiów

Prodziekan ds. Studenckich

Dr inż. Andrzej Staniszewski

Uprzejmie proszę o udzielenie zgody na zaliczenie zajęć (zdawanie egzaminów) w dodatkowym terminie z powodu nie zaliczenia następujących przedmiotów z semestru letniego 2007/2008:

1. ......................................................................................................................

2. ......................................................................................................................

(wymienić nazwę przedmiotu oraz rodzaj zajęć: ćw., lab., proj., egz.)

..........................................................................

podpis

Zgoda do dnia ...............................