--> dnia[Author:S]
Imię i nazwisko
Adres
OŚWIADCZENIE
Świadom(a) odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego),
oświadczam, że mój dochód w ostatnim kwartale roku						wynosił:
słownie:
ilość członków rodziny utrzymujących się z w/w dochodu
									Podpis
Składam w załączeniu: zaświadczenie o wysokości dochodów z ostatniego kwartału poprzedniego roku.

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel. [phone], fax: [phone]

Przykładowa data 18-05-2001