Chorzów, dnia

DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ: Chorzów, dnia .................................

Nazwisko, imię (imiona)...................................................

Adres................................................................................

......................................................................................... PREZYDENT MIASTA

Imiona rodziców...................................................:.......... CHORZÓW

Nazwisko rodowe matki..................................................

Data i miejsce urodzenia..................................................

Na podstawie art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności
i dowodach osobistych (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993 z późniejszymi zmianami) zawiadamiam o utracie dowodu osobistego:

Seria i numer dowodu osobistego: ..............................................................................................

Szczegółowe okoliczności utraty dokumentu ...........................................................................

.....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Jednocześnie informuję, że znany jest mi art. 272 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88,poz. 553 z późniejszymi zmianami), którego treść brzmi następująco: „Kto wyłudza poświadczenie nieprawdy przez podstępne wprowadzenie w błąd funkcjonariusza publicznego lub innej osoby upoważnionej do wystawienia dokumentu podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

.......................................... .............................................

(data i podpis pracownika ) (podpis zgłaszającego)

Potwierdzam odbiór zaświadczenia o utracie dowodu osobistego.

Dowód osobisty podlega unieważnieniu z dniem zawiadomienia o jego utracie w Systemie Wydawania Dowodów Osobistych zgodnie z art. 43 ust 1 pkt 1 Ustawy o Ewidencji Ludności
i Dowodach Osobistych (Dz.U. z 2006 r. Nr 139 poz. 993 z późn. zmianami)

.................................................. (data i podpis zgłaszającego)