Województwo ................................ DZ .......................

Powiat ................................. KERG ..........................

Gmina .................................

Obręb .................................

z czynności wznowienia znaków granicznych

1. W dniu .................................... r. geodeta .......................................................... .

nr uprawnień zawodowych ........................... działając na podstawie :

art.39 ust. z dn.17 maja 1989 Prawo geodezyjne i kartograficzne ( tekst jednolity Dz.U. nr 100 z 2000 r poz.1086 z późniejszymi zmianami ) i zgłoszenia pracy w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Krakowie

dokonał wznowienia znaków granicznych dla działki ewidencyjnej nr ........... z działkami sąsiednimi, wykazanymi w kolumnie 3 niżej zamieszczonej tabeli.

2. Przebieg granic oraz położenie znaków granicznych przedstawiono na szkicach granicznych nr ................... stanowiących integralną część protokołu granicznego.

3. Protokół odczytano i podpisano:

l.p.

Oznaczenie wg ewidencji gruntów

Nazwisko i imię właściciela (władającego)imiona rodziców, miejsce zamieszkania

Podpisy właścicieli (władajacych)

Uwagi

1

karta mapy

nr działki

1

2

3

4

5

6

4.Mimo zawiadomienia nie stawili się ......................................................................

....................................................................................................................................

......................................

Pieczęć i podpis geodety

5. Wznowienie znaków granicznych wykonano w oparciu o dane:

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Wznowione punkty (znaki) graniczne utrwalono w następujący sposób:

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

  1. Szkic z wznowienia znaków granicznych dla działki ewidencyjnej

8. Opis granic:

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Czynności wznowienia znaków granicznych zakończono w dniu ...................................................................

  1. Protokół zawiera stron ............ (łącznie ze szkicami)

...........................................

podpis geodety