OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE - NIESTABILNA DUSZNICA BOLESNA I ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

„Ostre zespoły wieńcowe” - postacie choroby niedokrwiennej o ostrym, dynamicznym przebiegu, związane z wysoką śmiertelnością, często ujawniające się jako nagły zgon sercowy.

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

Infarctus myocardii (łac)

To stan chorobowy, w którym dochodzi do zupełnego odcięcia pewnego obszaru mięśnia sercowego od ukrwienia wieńcowego, na czas wystarczająco długi, aby wytworzyła się martwica.

PATOGENEZA

- taka sama jak w chorobie wieńcowej - w 90% przypadków to miażdżyca tętnic

- przyczyna bezpośrednia - zamknięcie światła naczynia wieńcowego zakrzepem śródnaczyniowym i/lub blaszką naczyniową

- rzadziej spotykane przyczyny: zator, obrzęk zapalny lub alergiczny, uraz, wstrząs.

OBJAWY KLINICZNE

- ból wieńcowy (dusznicowy) trwający dłużej niż 20-30 min. lub stale narastający

- uczucie lęku, poty, osłabienie, nawet omdlenie

- wyjątkowo spotyka się bezbólowe postacie zawału - I objaw to obrzęk płuc, nagłe osłabienie, zaburzenia rytmu serca, lub tylko zawałowy obraz elektrokardiograficzny.

- stopniowy spadek CTK

- obecnośc stanów podgorączkowych do 39^o C.

BADANIA DADATKOWE

- EKG

- biochemiczne markery (wskaźniki) martwicy mięśnia sercowego:

• Troponina T i I - białka mięśniowe o dużej swoistości dla mięśnia serca - ↑ poziomu troponin po4-9 godz. Od pojawienia się bólu, szczyt 12-96 godz. - od 2002 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne uznało troponiny za „złoty standard” w diagnostyce zawału m.s.

• Izoenzym sercowy kinezy kreatynowej (CK-MB)

• Mioglobina (marker nieswoisty z mięśni szkieletowych

• Aminotransferaza asparaginianowa (AspAT)

CELE LECZENIA OSTRYCH ZESPOŁÓW WIEŃCOWYCH

1. jak najszybsze przywrócenie i utrzymanie przepływu w naczyniu wieńcowym;

2. przywrócenie przepływu w mikrokrążeniu mięśnia sercowego;

3. ograniczenie uszkodzenia mięśnia sercowego;

4. zapobieganie powikłaniom;

POWIKŁANIA ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO

1. Zaburzenia rytmu serca (wyst. W 60-80% świeżego zawału - bradykardia, częstoskurcze, skurcze dodatkowe, migotanie przedsionków lub komór, zaburzenia przewodzenia - bloki);

2. Wstrząs sercopochodny (7-10% przypadków);

3. Ostra niewydolność lewokomorowa i obrzęk płuc (10-15% przypadków);

4. Ostra niedomykalnośc zastawki dwudzielnej;

5. Pęknięcie przegrody międzykomorowej;

6. Pęknięcie serca (1-3% przypadków) → tamponada serca;

7. Zespół pozawałowy (jałowe zapalenie osierdzia, zap.opłucej, zap. Płuc;

8. Tętniak pozawałowy serca (5-10% przypadków;

9. Zespół ramię - ręka → następstwo zapalenia nerwu ramiennego;

10. Powikłania zatorowe (5-10% przypadków);

11. Nagła śmierć (w ok. 25% przypadków).

ROKOWANIE

- wysoka śmiertelność w okresie przedszpitalnym (15-20% chorych)

- śmiertelność wśród chorych hospitalizowanych - 8-15%,

- źle rokują powikłania: wstrząs i ostra niewydolność lewej komory, wiek powyżej 65 lat, uprzednio przebyty zawał.

MODEL OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ NAD CHORYM Z ZAWAŁEM MIĘŚNIA SERCOWEGO

Problemy zdrowotne	Cel pielęgnowania	Plan pielęgnowania
Stan zadrożenia życia i ból spowodowany ograniczoną martwicą mięśnia sercowego	Zniesienie stanu zagrożenia życia i zwalczenie bólu	Podjęcie działań w miejscu zachorowania; Unieruchomienie chorego Tlenoterapia Podanie nitrogliceryny podjęzykowo jeśli nie stwierdza się: hipotonii<90mmHg bradykardii<50/min tachykardii>11/min doustne podanie kwasu acetylosalicylowego: 300-500mg Założenie do żyły wenflonu Podanie leków przeciwbólowych wg zleceń lekarskich; Morfina dożylnie:(2-5mg co 5-30 min. do ogólnej dawki 20mg). Lub neuroleptoanalgezję (NLA II) w przypadku zaburzeń oddechowych po morfinie, Lub Dolargan, Dolcontral, Fortral. Transport chorego do szpitala karetką R lub K, pod nadzorem lekarza Hospitalizacja chorego w oddziale intensywnej opieki kardiologicznej - leczenie zgodne ze standardami, Ciągłe monitorowanie EKG, tętna, oddychania, CTK, temperatury ciała, diurezy - dokumentowanie w karcie obserwacji i karcie bilansu płynów, Leczenie spoczynkowe - pozycja leżąca Zapewnienie dostępu do żyły - 2 wkłucia, Tlenoterapia, Badanie wskaźników biochemicznych martwicy mięśnia sercowego, Wykonaie badań laboratoryjnych: morfologia, OB, stężenie kreatyniny, poziom elektrolitów, glikemii, grupa krwi, wskaźniki krzepnięcia krwi, profil lipidowy, badanie ogólne moczu. Kontynuacja leczenia p/bólowego, p/płytkowego (kwas acetylosalicylowy), Obserwacja stanu chorego, obecność przy nim, zapewnienie wsparcia i bezpieczeństwa.
	Przywrócenie i utrzymanie drożności tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za wystąpienie zawału serca	Udrożnienie tętnicy pozawałowej: Tromboliza Angioplastka wieńcowa Leczenie trombolityczne: poprzez rozpuszczenie zakrzepu może udrożnić tętnicę wińcową jeśli jest wprowadzone w pierwszych 3-6 godz. zawału - STREPTOKINAZA dożylnie, (nie stosuje się u chorych z p/wskazaniami i ze znaczną hipotonią<90mmHg) lub TKANKOWY AKTYWATOR PLAZMINOGENU t-PA, równoczesnie z t-PA HEPARYNA kontrola układfu krzepnięcia szczegółowy wywiad od chorego i rodziny pod katem p/wskazań do fibrolizy, rezerwacja krwi w stacji krwiodawstwa celem zapewnienia szybkiej transfuzji w razie potrzeby obserwacja chorego w kierunku powikłań leczenia trombolitycznego - krwawień wewnetrznych (do mózgu 1,2%, z przewodu pokarmowego 12%, z dróg moczowych, krwioplucie, krwiaki podskórne), monitorowanie CTK i tętna, dokumentowanie pomiarów, nie wolno wykonywać iniekcji domięśniowych, ochrona chorego przed urazami, w przypadku wystąpienia krwawienia przerwanie leczenia trombolitycznego, podanie masy erytrocytarnej, mrożonego osocza, w cięższych stanach EXACYLU. Angioplasyka wińcowa pierwotna; przezskórna angioplasyka wieńcowa (PTCA) + stenty, rewaskularyzacja (poprawa ukrwienia m.s.) bezpośrednia (wyk. pomostu aortalno-wińcowego omijającego zwężenie) przygotowanie chorego do koronarografii i PTCA, opieka nad chorym w trakcie i po zabiegu,
Możliwość wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych	Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, wczesna identyfikacja objawów tych powikłań	Leczenie przeciwzakrzepowe: Heparyna wg zleceń lekarskich Kwas acetylosalicylowy wg zleceń Obserwacja chorego w kierunku powikłań, zabarwienia skóry, oddechu, świadomości, monitorowanie pracy serca, tętna, CTK, dokumentowanie obserwacji,
Możliwość wystąpienia wstrząsu, zaburzeń rytmu serca, obrzęku płuc i innych	Zapobieganie powikłaniom ewentualnie wczesna identyfikacja objawów tych powikłań	Obserwacja chorego w kierunku powikłań, zabarwienia skóry, oddechu, świadomości, monitorowanie pracy serca, tętna, CTK, dokumentowanie obserwacji, Uczestnictwo w farmakoterapii chorego ♥ leki beta-adrenolityczne : propranolol, metoprolol, atenolol ( zwalniają akcję serca, zmniejszają zapotrzebowanie serca na tlen, zmniejszają ból, zapobiegają pęknięciu serca, migotaniu komorowym i nawrotom niedokrwienia. ♥ inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE): kaptopril,, enalapril, ♥ nitrogliceryna wg zleceń ♥ leki hipolipemizujace - statyny W przypadku wystąpienia powikłań niezwłoczne poinformowanie lekarza i podjęcie działań ratujących życie.
Lęk przed śmiercią na skutek przedłużającego się bólu wieńcowego	Zniesienie lęku, zapewnienie choremu poczucia bezpieczeństwa	nawiązanie kontaktu z chorym, obecność przy nim, przyjęcie postawy życzliwości, zrozumienia sytuacji pacjenta, gotowości do udzielania pomocy, a tym samym: zapewnienie poczucia bezpieczeństwa choremu, udzielanie wsparcia, udzielanie choremu informacji dotyczących każdego etapu leczenia i pielęgnowania, uzasadnianie celu działania, odpowiadanie na pytania chorego, umożliwienie kontaktu z lekarzem, rodziną i osobami znaczącymi dla chorego, zapewnienie o fachowości udzielalanej pomocy.
Deficyt chorego w zakresie samodzielnego zaspakajania potrzeb biologicznych	Zaspokojenie potrzeb biologicznych chorego	uzasadnienie choremu konieczności unieruchomienia w łóżku, zaspokojenie, ewentualnie pomoc choremu w zakresie potrzeb biologicznych: czystości, żywienia, wydalania i innych, częsta zmiana pozycji ciała w łóżku, nacieranie pleców spirytusem, bez oklepywania, zapewnienie intymności choremu.
Możliwość wystąpienia powikłań wynikających z unieruchomienia chorego, lęk chorego przed wykonywaniem ruchów w obawie przed wystąpieniem ponownego zawału.	Profilaktyka powikłań wynikających z unieruchomienia, niwelowanie lęku i przywracanie sprawności chorego	przygotowanie chorego do planowanej rehabilitacji - tempo kontrolowanej rehabilitacji zależy od indywidualnego stanu chorego i tolerancji wysiłku, w niepowikłanym zawale m.s. rehabilitację podejmuje się pod koniec pierwszej doby, pod kontrolą lekarza i rehabilitanta: ♥ ćwiczenia oddechowe i gimnastyka kończyn ♥ 2-3 dzień rehabilitacja w pozycji siedzącej, ♥ 4-5 dzień pionizacja chorego, ♥ 5-6 dnia nauka chodzenia, ♥ okres pobytu pacjenta w szpitalu średnio 10 dni.
Dyskomfort chorego z powodu konieczności ograniczeń dietetycznych	Wsparcie i pomoc choremu w zaakceptowaniu zmian w sposobie żywienia, zapewnienie diety zgodnej z zaleceniami dietetycznymi	▲ przekonanie chorego iż leczenie dietetyczne to część kompleksowego postępowania w zawale mięśnia sercowego, ▲ uzasadnienie znaczenia stosowania diety niskocholesterolowej, niskokalorycznej z ograniczeniem tłuszczy zwierzęcych, bogatowitaminowej i lekkostrawnej w profilaktyce nawrotu choroby, ▲ uzasadnienie znaczenia normalizacjimasy ciała i utrzymywanie jej na stałym poziomie, ▲ edukacja żywieniowa chorego i rodziny we współpracy z dietetykiem,
Deficyt chorego w zakresie samoopieki i niepokój przed powrotem do środowiska domowego	Eliminacja niepokoju chorego poprzez przygotowanie chorego i/lub rodziny do samoobserwacji i samopielęgnacji.	♥Holistyczna rehabilitacja fizyczna, psychiczna i społeczna ♥ wyjaśnienie choremu i/lub rodzinie istoty zawału mięśnia sercowego, zagrożeń związanych z czynnikmi ryzyka i możliwościami ich eliminacji zakaz palenia tytoniu, zwalczanie hiperlipidemii, normalizacja masy ciała w przypadku nadwagi i otyłości, codzienna aktywność fizyczna dostosowana do indywidualnych możliwości chorego (tolerancji wysiłku) systematyczne leczenie chorób współistniejących (nadciśnienie, cukrzyca), przestrzeganie zaleceń dietetycznych, unikanie stresu, regularny sen, wypoczynek,