• Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego

• lek med. Jacek Śmiałek

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli

Stan zapalny błony śluzowej oskrzeli, utrzymujący się przez większość dni w 3 miesiącach roku, w dwóch kolejnych latach.

Kolejność postępowania:

- wypić szklankę ciepłego płynu/herbaty

• zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać

5-20min

- przyjmować pozycje drenażowe

- wykonywać ćwiczenia oddechowe - pozostając w pozycjach drenażowych efektywnie kaszleć - pozostać jak najdłużej w tych pozycjach w których pobudzenie do kaszlu jest największe - przede wszystkim w tej pozycji wykonywać oklepywanie i masaż klatki piersiowej.

Pozycje drenażowe

- w siadzie wykonując skłony tułowia do przodu tyłu na boki - w leżeniu tyłem, na boku lewym, prawym na łóżku podwyższonym od strony stóp chorego

- w leżeniu na łóżku podwyższonym o ok. 20cm od strony stóp, chory skręca tułów w lewo następnie w prawo

- w leżeniu przodem w poprzek łóżka, tak, aby głowa i tułów zwisały poza łóżkiem, czoło spoczywa na splecionych palcach rąk, pod usta chorego naczynie na wydzielinę w tej pozycji chory pozostaje przez 3min stopniowo dochodząc do 20 min

Skuteczny kaszel:

nabrać dużo powietrza, na wydechu wymawiamy rrrr, na wydechu kilka kaszlnięć, na wydechu odksztuszanie.

• Rozstrzenie oskrzeli

Rozstrzenie oskrzeli stanowią stałe i nieodwracalne rozszerzenie światła oskrzeli podsegmentowych lub segmentowych ze współistniejącym zniszczeniem rusztowania chrzęstno-mięśniowo-włóknistego. Zależnie od postaci derformacji

dzieli się rozstrzenie na: cylindryczne, wrzecionowate oraz workowate. Chorzy zgłaszają obfite i stałe odkrztuszanie wydzieliny oskrzelowej, zwłaszcza w porze rannej, przeważnie ropnej. Może występować krwioplucie.

-leczenie farmakologiczne:

antybiotyki, leki rozrzedzające wydzielinę, wykrztuśne, ogólnie wzmacniające

• kinezyterapia oddechowa pozycje ułożeniowe, ćw. przepony z oporem, ćwiczenia poprawiające ruchomość klatki piersiowej, ćwiczenia ogólno- usprawniające,

- fizykoterapia

- zajęcia sportowo rekreacyjne, specjalne łóżko, koziołek do drenażu

Drenaż-Segmentów szczytowych górnych płatów płuc:

- Chory siedzi na łóżku/krześle. Przy rozstrzeniach umiejscowionych w tylnej części płata, chory siedzi nieco pochylony do przodu, a w przedniej części nieco do tyłu

- Przy rozstrzeniach obustronnych chory leży tyłem, lewostronnych - tyłem z niewielką rotacją w prawo, prawostronnych w lewo

- Rozstrzenie oskrzeli w segmencie tylnym górnego płata prawego płuca - chory leży na lewym boku z rotacją tułowia do przodu pod kątem ok. 45st.

- Rozstrzenie oskrzeli w segmencie tylnym górnym lewego płata płuc - chory leży na prawym boku z rotacją tułowia do przodu, kąt 45 st., tułów ułożony skośnie( bark do podłoża ok. 30 st. prawa kończyna górna wyprostowana poza plecami

Drenaż płata środkowego

Rozstrzenie oskrzeli w płacie środkowym prawego płuca -chory leży tyłem z rotacją tułowia w lewo pod kątem 45 st. z podłożoną poduszką pod prawy bok, od barku do biodra. Nogi łóżka od str. stóp chorego są umieszczone ok. 30cm nad podłogą

Drenaż oskrzeli w języczku płuca.

Chory leży tyłem z rotacją tułowia w prawo kąt 35 st. poduszka pod lewy bok od barku do biodra. Nogi łóżka od strony stóp chorego są umieszczone ok. 30cm nad podłogą.

Drenaż płatów dolnych

- Segmenty szczytowe oby płatów dolnych płuc:

chory leży przodem z poduszką pod miednicą i brzuchem. Lewostronne - j.w. tylko z nieznaczną rotacją tułowia w prawo, prawostronnie w lewo

- Rozstrzenie oskrzeli w segmentach podstawnych przednich dolnych płatów płuc:

chory leży tyłem. Nogi łóżka od stron stóp chorego są umieszczone ok. 30-40 cm nad podłogą, przy lewostronnych chory leży j.w. z nieznaczną rotacją tułowia w prawo, przy prawostronnych w lewo.

*

• Rozstrzenie oskrzeli w segmencie podstawnym bocznym płata dolnego lewego płuca:

chory leży na prawym boku z poduszką pod miednicą i dolną częścią kl. piersiowej. Nogi łóżka od strony stóp chorego są umieszczone ok. 30-40 cm nad podłogą. Przy rozstrzeniach prawostronnych w segmencie bocznym płata dolnego prawego płuca na lewym boku

• Rozstrzenie oskrzeli w segmencie podstawnym tylnym obu dolnych płatów płuc:

chory leży przodem poduszka pod miednicą i brzuchem. Nogi łóżka od strony stóp chorego są umieszczone ok. 30-40 cm nad podłogą. Lewostronnie j.w. z niewielką rotacją tułowia w prawo, prawostronnie w lewo

- Rozstrzenie oskrzeli w segmentach podstawnych tylnych obu dolnych płatów płuc:

chory leży w poprzek łóżka tułów poza brzegiem łóżka przedramiona spoczywają na poduszkach, leżących na podłodze, czoło na rękach, pod usta naczynie na wydzielinę

Zaczynamy od 15min dochodzimy do 1 godz stosujemy 2 razy dziennie, możemy oklepywać

Przeciwwskazania niewydolność układu krążenia, oddechowego, wiek starczy.

• Astma oskrzelowa

Astma (dychawica) oskrzelowa jest spowodowana zwężeniem oskrzeli i oskrzelików wskutek skurczu ich mięśni gładkich, obrzękiem błony śluzowej, nadmiernym wydzielaniem śluzu i jego zastojem w drogach oddechowych (wynik stanu zapalnego). Dominującym objawem klinicznym jest duszność napadowa. Należy w większości przypadków do chorób alergicznych układu oddechowego.

- leczenie farmakologiczne

- ćwiczenia oddechowe: przywrócenie prawidłowego mechanizmu oddychania, przekonanie chorego o możliwości przerwania lżejszego napadu duszności, przez włączenie oddychania przeponowego eliminowanie szybkich nieskoordynowanych ruchów oddechowych.

- psychoterapia

- ćwiczenia ogólnousprawniające, nie w pozycjach leżących

- zajęcia sportowo rekreacyjne

- w okresach bez napadu, postępowanie jak w rozedmie

Wskazania w czasie napadu:

pozycja kolankowo łokciowa lub siad na piętach (kolana oddalone od siebie) ze skrzyżowanymi przedramionami spoczywającymi na siedzisku krzesła i z głową zwróconą do boku opartą na przedramionach. Masaż klatki i obręczy kończyn górnych.

• Rozedma płuc

charakteryzuje się powiększeniem ponad normę przestrzeni powietrznych w strukturach płuc znajdujących się obwodowo od oskrzelików i przebiega z destrukcją ścianki tych struktur. Pękanie i zanikanie ścian oskrzelików prowadzi do powstania dużych przestrzeni powietrznych w środkowej części zrazika płucnego lub, jak w rozedmie uogólnionej, cały zrazik ulega destrukcji. Tworzą się duże przestrzenie powietrzne, miejscami zlewające się ze sobą (pęcherze rozedmowe).

- leczenie farmakologiczne

- kinezyterapia oddechowa:

• zmniejszenie nadmiernego napięcia mm klatki piersiowej (pozycje ułożeniowe, masaż, sprężynowanie klatki piersiowej), -nauka oddychania z krótkim wdechem i wydłużonym wydechem, -ułatwienie odksztuszania wydzieliny z oskrzeli, -zwiększenie ruchu żebrowego dolnych partii klatki piersiowej przez wzmocnienie przepony i mięśni brzucha.

• Ćwiczenia ogólnousprawniające :

• sprężynowanie - terapeuta podczas wydechu pacjenta wspomaga, dociska żebra, wdech-ręce są opuszczone. Pacjent może robić to samodzielnie

• ćwiczenia rozluźniające mm kończyn,

• nauka wydłużonego wydechu- dmuchanie na płomień świecy ustawionej na wysokości ust w odległości ok. 15 cm Pacjent ma tak dmuchać aby płomień się pochylał ale nie zgasł. Kilka razy dziennie. Stopniowo można zwiększać odległość świecy od ust- będzie to utrudnienie. Należy zwrócić uwagę na postawę, aby pracowała przepona-brzuch wciągnięty.

• Dmuchanie przez rurkę do naczynia z wodą.

• Wysiękowe zapalenie opłucnej

jest to ostry stan zapalny miąższu płucnego wywołany przez bakterie, wirusy, mykoplazmy, riketsje, grzyby, pierwotniaki, pasożyty, czynniki chemiczne i fizyczne. Najczęściej zapalenie płuc wywołują bakterie oraz wirusy. Jeżeli dojdzie do martwicy miąższu i zniszczenia przegród międzypęcherzykowych, powstaje ropień płuca.

- leczenie farmakologiczne,

- Pozycje drenażowe,

- Ćwiczenia oddechowe (przepony i oddychania żebrowego)

- Ćwiczenia ogólnousprawniające

Mniej ruchu, to osłabienie mięśni, a słabe mięśnie zużywają więcej tlenu, co powoduje nasilenie duszności. Doprowadza to do jeszcze większego ograniczenia aktywności i dalszego osłabienia mięśni. Jak z tego wynika, chorzy na astmę powinni dbać o swoją kondycję fizyczną nawet bardziej niż ludzie, którzy na astmę nie chorują.  

Każdy wysiłek powinien być dostosowany do ogólnego stanu i możliwości chorego, a kiedy jest to potrzebne, przed wysiłkiem można zażyć leki rozszerzające oskrzela. Lepiej jednak tak układać ćwiczenia, żeby zażywanie tych leków nie było potrzebne. Najkorzystniejsze jest ćwiczenie w sposób interwałowy (wysiłek - odpoczynek - wysiłek itd.).

Reakcją oskrzeli na wysiłek jest rozkurcz (trwający 1-3 min na początku wysiłku), a później skurcz (najsilniejszy w 5-6 min wysiłku). Gdy skurcz ustępuje (po ok. 30-60 min), każdy kolejny wysiłek powoduje słabszą reakcję oskrzeli. Krótkotrwałe wysiłki, nawet intensywne, nie powinny stwarzać problemów (wyjątek - astma wysiłkowa).

Ćwiczenia oddechowe są zalecane tylko w czasie remisji choroby. W okresach zaostrzeń i pobytów w szpitalu sposób usprawniania zmienia się i konieczna jest wtedy pomoc doświadczonego fizjoterapeuty.

Fizjoterapia, to między innymi ćwiczenia oddechowe, rozluźniające, usprawniające, kondycyjne, korekcja postawy oraz trening postępowania w czasie nasilającej się duszności.

Ćwiczenia oddechowe mają:

• przywrócić prawidłowe mechanizmy oddychania,

• jeżeli jest to niemożliwe, poprawić je na tyle, na ile pozwala stan pacjenta,

• nauczyć chorego postępowania umożliwiającego przerwanie lub osłabienie napadu duszności.

Najważniejsze są ćwiczenia przepony, głównego mięśnia wdechowego, który przy prawidłowym oddychaniu, powinien umożliwiać ponad 60% wdechu (resztę inne mięśnie wdechowe: mięśnie międzyżebrowe zewnnętrzne, pochyłe szyi, mięsień najszerszy grzbietu, mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, mięsień zębaty przedni, mięśnie piersiowe mniejszy i większy).

Przy spokojnym wdechu przepona obniża się o ok. 2 cm natomiast przy głębokim nawet o ok. 10 cm . Jeśli wzmocni się osłabioną przeponę i zwiększy amplitudę jej ruchu o 1 cm oraz uruchomi, uelastyczni klatkę piersiową (też o 1 cm na całym obwodzie), to można wciągnąć do płuc dodatkowe 0,5 litra powietrza. To już odczuwalna różnica, a osiągnąć można znacznie więcej. Wydech powodowany jest przez rozluźnienie przepony i napięcie mięśni brzucha oraz innych mięśni wydechowych (międzyżebrowe wewnętrzne, mięsień poprzeczny klatki piersiowej).

Przy wdechu klatka piersiowa powiększa się we wszystkich trzech kierunkach. Unoszące się żebra pogłębiają i poszerzają klatkę piersiową, a skurcz przepony i prostowanie kręgosłupa ją wydłużają.

Wydech jest najskuteczniejszy wtedy, gdy lekko napinamy mięśnie brzucha, rozluźniamy przeponę, opuszczamy żebra i lekko zginamy się do przodu. Wszystko to ma duże znaczenie i będzie wykorzystywane w czasie ataku duszności.

Podstawowymi typami oddychania są typ piersiowy (żebrowy) i - bardziej skuteczny - typ brzuszny (przeponowy). Najczęściej oddychamy w sposób mieszany, łącząc oba typy oddychania, z tym, że oddychanie piersiowe jest częstsze u kobiet, a przeponowe u mężczyzn. Im większa jest niewydolność oddechowa spowodowana przez astmę, tym częściej, niezależnie od płci, wykorzystywany jest piersiowy sposób oddychania. Nie jest to korzystne, dlatego zawsze, może poza ciężką niewydolnością krążeniowo-oddechową, będziemy w miarę możliwości starali się nauczyć oddychania przeponowego, tak aby stało się to naturalnym odruchem.

Najłatwiej ćwiczyć w pozycji leżącej tyłem z nogami ugiętymi. Podczas wdechu (przez nos) powłoki brzuszne powinny się unosić, a przy wydechu opadać (rys. 1).

Ilość oddechów jest dobierana indywidualnie. Czasem będą to 3-4 wdechy i wydechy, czasami 8-10. Te ćwiczenia, jak i wszystkie inne, powinny być poprzedzone i przerywane ćwiczeniami rozluźniającymi lub odpoczynkiem.

W wyniku ćwiczeń siła przepony będzie się zwiększała. Kiedy nasza ręka leżąca na brzuchu nie będzie już powodowała zmniejszenia amplitudy jego ruchu, można obciążyć brzuch książką lub woreczkiem z piaskiem (rys. 2 a, b).

Bardzo niekorzystnym zjawiskiem, któremu trzeba przeciwdziałać umiejętnym oddychaniem, jest tzw. mechanizm wentylowy. Kiedy duszność się nasila, zaczynamy oddychać płytko i szybko. W czasie takich gwałtownych wdechów i zbyt szybkich wydechów wytwarza się nieprawidłowy rozkład ciśnień, który powoduje, że najmniejsze oskrzeliki zaczynają działać podobnie jak wentyle w dętkach - otwierają się przy wdechu, a zamykają przy próbie wydechu.

Konieczne jest wtedy zwiększenie ciśnienia w oskrzelach przy wydechu - umożliwi to "odblokowanie" oskrzelików, a tym samym opróżnienie, przynajmniej w części, pęcherzyków płucnych z zalegającego powietrza. Można to zrobić wydychając powietrze przez usta ułożone jak do gwizdania lub dmuchania na ogień świecy.

Ważna jest też pozycja przyjmowana przez chorych w czasie nasilającej się duszności. Najczęściej chory wtedy siada lub staje z rękami opartymi np. o uda lub siedzenie krzesła, blat stołu czy parapet (rys. 3). W silnym napadzie duszności te wypraktykowane przez pacjentów pozycje są bardzo dobre, ułatwiają oddychanie i "odblokowanie" płuc.

Kiedy duszność dopiero się rozpoczyna lub jest słabo czy średnio nasilona, dużo lepszy jest siad lub siad klęczny z przedramionami skrzyżowanymi i opartymi o wyższy blat stołu lub siedzisko krzesła (w siadzie klęcznym) (rys. 4). Taka pozycja powoduje właściwe ustawienie klatki piersiowej we wszystkich płaszczyznach i rozluźnienie mięśni brzucha, karku, szyi i obręczy barkowej.

W czasie napadu astmatycznego nie wolno oklepywać. Oklepywanie może spowodować jeszcze większy skurcz oskrzeli. Jedyną czynnością, którą może wtedy wykonywać druga osoba, jest rozcieranie dłońmi grzbietu i klatki piersiowej chorego, co powoduje lepsze ukrwienie, a przez to rozluźnienie mięśni i zmniejszenie duszności (rys. 5).

Reasumując - w czasie napadu duszności trzeba przyjąć właściwą pozycję, oddychać "przeponą" i wydychać powietrze ustami zwężonymi jak do gwizdania. Wydechy powinny być możliwie spokojne, bez forsowania. To wszystko ułatwia kontrolowanie oddechu. Kiedy kontrolowanie oddechu staje się zbyt trudne lub niewykonalne, trzeba próbować mówić lub śpiewać, żeby wydech był zachowany.

W astmie oskrzelowej często dochodzi do zakażeń dróg oddechowych. Zakażenia powodują dodatkowe zwężenie oskrzeli i zatykanie ich wydzieliną, a przez to zaostrzenie astmy. Zrozumiałe więc jest, że, niezależnie od leczenia samych zakażeń, trzeba szybko i skutecznie pozbywać się zalegającej w oskrzelach wydzieliny. Można to robić stosując specjalne aparaty lub odpowiednie pozycje ułożeniowe. Żeby wybrać najlepszą pozycję, trzeba wiedzieć, w których płatach (segmentach) płuc zalega wydzielina.

W takim przypadku najlepszymi pozycjami będą najprawdopodobniej te, których unikamy. Bo unikamy ich dlatego, że robi nam się wtedy bardziej duszno, zaczynamy kaszleć i wykrztuszamy więcej wydzieliny. Ale przecież o to właśnie nam chodzi - żeby jak najwięcej wyksztusić! Dlatego takie pozycje powinniśmy stosować kilka razy w ciągu dnia. Zaczynamy od pół minuty (np. w pozycji Trendelenburga tzn. ułożenie tułowia głową w dół pod kątem 120-180) i, jeśli to działa, przedłużamy nawet do pół godziny.

Natomiast kiedy dokładnie wiemy, w których częściach płuc zalega wydzielina, posługujemy się następującą zasadą - trzeba ułożyć się tak, by drenażowane oskrzele było skierowane prostopadle do podłoża, ujściem w dół (tylko wtedy pod wpływem siły grawitacji wydzielina będzie się przesuwała do większych oskrzeli). Wtedy przy próbie wydechu przez zwężone usta często dochodzi do kaszlu i wykrztuszenia wydzieliny.

Wykrztuszanie można wspomóc stosując inhalacje nawilżające i rozrzedzające wydzielinę. Pomaga też wypicie większej ilości płynów, a także większa wilgotność i temperatura w pomieszczeniu, w którym wykonujemy drenaż. Stosować można też technikę dodatniego ciśnienia wydechowego (tzw. maska PEP) albo rozbijanie wydzieliny drganiami metalowej kulki (Flutter) powodującymi rezonans powietrza w oskrzelach.

---