|
Zaburzenia snu są częstym objawem wielu chorób psychicznych, ale także występując bez szerszego kontekstu psychopatologicznego mogą stanowić poważny problem zdrowotny. Ocenia się, iż nawet trzecia część populacji może stale lub epizodycznie w trakcie życia cierpieć na różnego rodzaju zaburzenia snu i rytmu okołodobowego. Z tej grupy tylko połowa szuka pomocy lekarskiej. Częste są również przypadki długotrwałego nadużywania leków nasennych z grupy pochodnych benzodiazepiny, co prowadzi do zespołu uzależnienia, a także zaburzeń pamięci i innych deficytów poznawczych.
Zaburzenia snu opisuje się pod kątem czterech podstawowych objawów: insomnii, hipersomnii, parasomnii, zaburzeń rytmu snu i czuwania.
Polega na trudnościach w zaśnięciu, lub utrzymaniu ciągłości snu. Do najczęstszych przyczyn insomnii należą:
· lęk, zespoły sytuacyjne związane z napięciem, niepokojem,
· przewlekłe zespoły bólowe,
· zespoły afektywne (depresyjny, maniakalny)
· zespół bezdechu w czasie snu (SAS, Sleep Apnea Syndrome)
· efekty działania substancji chemicznych, w tym alkoholu,
· zespoły abstynencyjne (alkoholowy, opioidowy, etc.),
· choroby endokrynologiczne, zaburzenia metaboliczne,
· infekcje, nowotwory, choroby układowe,
· uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie dotyczące pnia mózgu i podwzgórza,
· zespół stresu pourazowego (PTSD, Post Traumatic Stress Disorder),
· zaostrzenie schizofrenii,
· bezsenność może pojawić się samoistnie jako wyraz fizjologicznego procesu starzenia się.
Przejawia się nadmierną sennością w ciągu dnia, zbyt długim czasem snu, lub oba te objawy występują jednocześnie. Najczęstsze przyczyny hipersomnii to:
· narkolepsja,
· deprywacja snu,
· zespół bezdechu w czasie snu (SAS, Sleep Apnea Syndrome) - dotyczy senności w ciągu dnia spowodowanej niedostateczną ilością i jakością snu w ciągu nocy,
· zespół depresyjny,
· stan po przyjęciu niektórych leków (benzodiazepiny, neuroleptyki, etc.),
· nadużywanie alkoholu, zespół abstynencyjny w przebiegu uzależnienia od środków psychostymulujących,
· zespół Kleine-Levina,
· zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne,
· uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego,
· senność związana z menstruacją.
Zjawiska polegające na nieprzewidywalnych, dziwacznych, czasem gwałtownych zachowaniach, pojawiające się najczęściej w przebiegu snu wolnofalowego (stadium 3 i 4).
ZABURZENIA RYTMU SNU I CZUWANIA
Rozpoznaje się gdy wyraźnie zaburzony jest naturalny rytm okołodobowy wyznaczający okresy wzrostu i spadku aktywności oraz snu. Pacjenci zazwyczaj nie mają trudności ze spaniem, problemem jest raczej nieadekwatna pora doby kiedy chce im się spać i kiedy osiągają maksymalną aktywność.
Wymienione powyżej podstawowe objawy zaburzeń snu łączy się w zespoły, które w oparciu o obecną wiedzę mają wspólne podłoże patogenetyczne, lub spójny obraz kliniczny. Poniżej przedstawiam przegląd najważniejszych zespołów zaburzeń snu w ujęciu obowiązujących klasyfikacji (ICD-10, DSM-IV, ICSD).
1. Pierwotna insomnia - rozpoznawana jest gdy główne skargi dotyczą trudności w zaśnięciu, częste przebudzenia, brak wypoczynku w czasie snu, utrzymujące się przez okres przynajmniej miesiąca. Jednocześnie nie występują żadne wyraźne zaburzenia somatyczne lub psychiczne, które lepiej tłumaczyłyby przyczynę bezsenności. Pierwotną insomnię wiąże się najczęściej z niespecyficznym pobudzeniem OUN o niejasnej etiologii, chociaż ewidentne są także dysfunkcyjne wzorce zachowań związanych ze spaniem. Innymi słowy, im bardziej pacjent chce zasnąć, tym bardziej denerwuje się z powodu niepowodzenia, co prowadzi do wtórnego pobudzenia. Nie jest wykluczony także pewien mechanizm związany z warunkowaniem - miejsce, gdzie pacjent stara się bezskutecznie zasnąć, zaczyna kojarzyć mu się ze stanami niepokoju, pobudzenia, co tym bardziej utrudnia zasypianie. Punktem wyjścia terapii powinno być nakłonienie pacjenta do przestrzegania zasad tzw. higieny snu.
2. Pierwotna hipersomnia - powinna być diagnozowana, gdy nadmierna senność (przedłużony sen lub senność w ciągu dnia) występuje przez co najmniej miesiąc i nie jest stwierdzana żadna wyraźna jej przyczyna somatyczna lub funkcjonalna. W terapii stosuje się leki psychostymulujące, donoszono także, iż pomocne mogą być niektóre leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).
3. Narkolepsja - nadmiernej, trudnej do opanowania senności w ciągu dnia charakteryzującej się napadowym występowaniem, towarzyszą zjawiska będące manifestacją zaburzeń związanych ze snem REM - katapleksja (krótkie epizody nagłego obustronnego spadku napięcia mięśni szkieletowych, często związane z nagłymi, silnymi emocjami), oraz elementy snu REM występujące w okresie zasypiania lub budzenia się (halucynacje przysenne - hipnagogiczne, hipnopompiczne, paraliż przysenny na skutek okresowego spadku napięcia mięśni). Częstość występowania narkolepsji jest oceniana na 0.02-0.16% dorosłej populacji. Odnotowano predyspozycje genetyczne, a także dodatnią korelację z występowaniem antygenu HLA-DR2 (90-100% pacjentów z narkolepsją, 10-35% zdrowej populacji). W leczeniu stosuje się leki psychostymulujące, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, duże nadzieje wiąże się z nowym agonistą receptorów alfa-1 adrenergicznych, modafinilem.
4. Zespoły związane z zaburzeniami oddychania w czasie snu - grupa chorób o różnej etiologii, manifestująca się przejściowym niedotlenieniem mózgu w czasie snu. Narastająca hipoksja (niedotlenienie) prowadzi wtórnie do wybudzenia i fragmentacji snu, czego klinicznym objawem jest przewlekłe zmęczenie i senność w ciągu dnia. Późnym następstwem bywają zespoły otępienne związane z uszkodzeniem tkanki mózgowej, a także poważne choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Najczęściej występującym zaburzeniem z tej grupy jest OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) - zaburzenia oddychania występują tu na skutek zamknięcia dopływu powietrza na poziomie nosa lub jamy ustnej (typowo zamknięcie głośni). Okresy bezdechu trwają powyżej 10 sekund, chorobę rozpoznaje się, gdy ilość bezdechów przekracza 5 na godzinę, lub 30 w ciągu nocy. Charakterystyczny obraz kliniczny obejmuje osobę w podeszłym wieku, otyłą, często i głośno chrapiącą. Leczeniem z wyboru jest nCPAP (Nasal Continuous Positive Airway Pressure), choć stosuje się też interwencje chirurgiczne.
5. Zaburzenia rytmu okołodobowego - heterogeniczna grupa zaburzeń związana z niedostosowaniem rytmu snu i czuwania do warunków otoczenia. Wyróżnia się zespół opóźnionej fazy snu (Delayed Sleep Phase Type), zespół "jet lag" (Jet Lag Syndrome), związany z międzykontynentalnymi podróżami ze wschodu na zachód, zespół związany z pracą zmianową, czy częstymi zmianami godzin pracy (Shift Work Type), zespół przyspieszonej fazy snu (Advanced Sleep Phase Syndrome), etc.
1. Nightmare Disorder - częste nawracające wybudzenia w przebiegu snu REM związane z treścią marzeń sennych powodującą lęk, przerażenie. Ocenia się, iż zaburzenie to przejściowo może dotyczyć do 50% dorosłej populacji - sytuacje takie oczywiście nie wymagają specyficznego postępowania terapeutycznego. Wtedy gdy nasilenie zaburzenia wymaga interwencji, podaje się leki tłumiące sen REM, np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne.
2. Sleep Terror Disorder - stan behawioralnego pobudzenia w pierwszej części nocy, w przebiegu snu wolnofalowego (stadium 3 i 4 snu NREM). Epizod pobudzenia często rozpoczyna się krzykiem lub płaczem, pacjent sprawia wrażenie jakby przeżywał silny lęk, czasem siada na brzegu łóżka, może też wykonywać bardziej złożone czynności (wtedy sprawa wymaga różnicowania z somnambulizmem).
3. Sleepwalking Disorder (sennowłóctwo, somnambulizm) - sekwencja złożonych zachowań rozpoczynających się w czasie głębokiego snu (stadium 3 i 4 snu NREM), przebiegających bez jasnej świadomości i związanych z niepamięcią po przebudzeniu. W skrajnych przypadkach pacjent może nawet opuścić swój dom i odbyć podróż, lub podejmować złożoną aktywność, która jednak co należy podkreślić, nie jest związana ze świadomą oceną sytuacji i skutków działań. Sennowłóctwo w postaci bardziej umiarkowanej występuje jak się ocenia okresowo nawet u 15% dzieci, gdy pojawia się w osób dorosłych wymaga rozszerzonej diagnostyki (np. pod kątem wykluczenia padaczki skroniowej), niezbędne jest także podjęcie środków zabezpieczających pacjenta przed skutkami aktywności podejmowanej w warunkach ograniczonej świadomości.
|