Ostra niewydolność oddechowa
POSTĘPOWANIE Z CHORYM
Prawidłowy oddech
cele i mechanika
Dostarczenie tlenu zależy od
krążenia krwi,
stężenia tlenu wdychanego i
średniego ciśnienia panującego w drogach oddechowych
wentylacji pęcherzykowej
Usunięcie dwutlenku węgla zależy od
krążenia krwi
wentylacji pęcherzykowej czyli objętości gazów krążących w pęcherzyku
WDECH
czynność aktywna
przepona i mięsnie rozciągają klatkę piersiową
powietrze zostaje wessane do płuc
WYDECH
czynność bierna
rozluźnienie mięśni uwalnia rozciągniętą klatkę piersiową
powietrze zostaje wypchnięte z płuc
Podstawy mechaniki wentylacji
sprężystość / praca oddechowa
zbiór sił warunkujący bierny wydech
zależy wprost proporcjonalnie od elastyczności scian klatki piersiowej i odwrotnie proporcjonalny do napięcia powierzchniowego fazy powietrze/płyn w pęcherzyku
u noworodków spotykamy wysoką elastyczność klatki z powodu braku uwapnienia szkieletu
przy niedoborze surfaktantu sprężystosć jest niska
to miara wywołania zmiany ciśnienia i przemieszczenia objętości gazu w czasie jednego cyklu oddechowego
WOB /g/cm/ = 0,6 x zmiana ciśnienia /PIP-PEEP/ x objętość minutowa
Podstawy mechaniki wentylacji - podatność
Jest miarą elastyczności układu
Opisuje zależność między zmianą objętości układu a ciśnieniem wymaganym do wywołania tej zmiany
różnica objętości
C = różnica ciśnień /plateau-PEEP/
Normy
noworodek - 5 ml/cm H2O dorosły - 200 ml/cm H2O
Zmniejszona podatność
przy obniżonej objętości płuc, niedoborze surfaktanu, przy rozdęciu płuc, przy ucisku klatki piersiowej z zewnątrz
Zwiększona podatność
po lekach zwiotczających, po podaży surfaktantu, w RDS faza późna
Podstawy mechaniki wentylacji - oporność
To wynik tarcia o siebie dwóch elementów - gazu wprowadzającego i układu rur
Opisuje zależność między różnicą ciśnienia wymaganego do wywołania przepływu gazów
różnica ciśnień /PIP-plateau/
R = przepływ gazów
determinantami oporności są lepkość gazu i długość drogi podzielone przez czwartą potęgę promienia drogi
Zwiększona oporność występuje przy:
zwężeniu dróg oddechowych
ucisku z zewnątrz
zwiększeniu napięcia mięśniówki oskrzeli
dodatkowej drodze oddechowej
Norma u noworodka 20-30 cm H2O / L/ s
Przestrzeń martwa
To przestrzeń, która nie bierze udziału w procesie wentylacji
Ale do niej doprowadza
a czasami przeszkadza
Oskrzeliki, oskrzela, tchawica, rurka intubacyjna, czujnik PE CO2 , rury respiratora
Im dłuższa i większa tym większa oporność dróg oddechowych - tym trudniej oddychać…..
To 1/3 przestrzeni wentylowanej bezużyteczniej = 2 ml/kg
Podstawy mechaniki wentylacji czas stały
(T constans)
To stała wynikająca z podatności i oporności.
Wyraża jak szybko przy stałej podatności i oporności płuca mogą być w pełni rozprężone lub opróżnione z gazu
1 x T constans to 63%
3 xT constans to 95%
5 x T constans to 99% pełnego rozprężenia lub opróżnienia płuc z gazów
Skrócenie poniżej T constans
wdechu - hypowentylacja
wydechu - retencja CO2, rozdęcie płuc
Wydłużenie powyżej T constans
wdechu - rozdęcie płuc i wytworzenie wewnętrznego PEEP
Definicje
Niewydolność oddechowa to stan patologiczny, w którym dochodzi do upośledzenia wymiany gazowej w płucach.
Klasyczny podział to
postać obturacyjna - zwężenie dróg oddechowych
postać nieobturacyjna
restrykcyjna upośledzenie elastyczności klatki piersiowej lub płuc
hipodynamiczna - upośledzenie funkcji mięśni oddechowych lub OUN
Przyczyny niewydolności oddechowej
Choroby związanie z retencją CO2
hipowentylacja pochodzenia OUN
Uszkodzenie ośrodka oddechowego (udar, guz)
zatrucie lekami (narkotyki, uspokajające)
przedłużone działanie anestetyków.
Choroby upośledzajace mechanikę klatki piersiowej
uszkodzenia mięśni i nerwów: Z. Guillain - Barre, SM, miastenia, zapalenie rogów tylnych, wyniszczenie, urazy rdzenia, zatrucie jadem kiełbasianym, niski K+, niski fosfor, leki zwiotczajace.
Różne: niedoczynność tarczycy, znaczna otyłość, skrzywienie kręgosłupa, wysięk otrzewnowy, opłucnowy, złamania żeber.
Choroby związane z utrudnionym natlenianiem:
ARDS, zatorowość płucna, odma opłucnowa, niedodma, zapalenie płuc, astma oskrzelowa, przewlekły nieżyt oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, zwłóknienie płuc.
Przyczyny niedotlenienia
utrudniona dyfuzja -
brak gradientu A-a - bezdech, hipowentylacja
suma ciśnień parcjalnych tlenu i CO2 w pecherzyku jest stała i jak CO2 rośnie to O2 maleje.
bariera pęcherzykowa nieprawidłowa - zwłóknienie płuc, IRDS, ARDS,
zaburzenie V/Q -
stosunek wentylacji do perfuzji (V/Q = 0,8 czyli 4 l wentylacji do 5 l krążenia)
przeciek krwi nieutlenowanej przez płuca Qs/Qt- niedodma, obrzęk, odma, zapalenie, (N= 2-6% 10% wymaga fiO2 30%, 20% - 57%, 30% - 97%, powyżej 30% - PIP)
niewentylowane pęcherzki - astma, roztrzeń;
nieperfundowane obszary - zatorowość płucna, wstrząs
Niewydolność oddechowa
Objawy kliniczne
Duszność -uczucie braku powietrza
Pozycja chorego (nigdy nie leży, zawsze siedzi lub się miota)
Uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych
Mięśnie m. żebrowe
Skrzydełka nosa
Odgięcie do tyłu
Przerywanie wypowiedzi dla nabrania oddechu
Strach w oczach gdy jest to sytuacja nowa
Objawy kliniczne
Niedotlenienie: Załóż czujnik pulsoksymetrii
przyspieszenie i spłycenie oddechu,
sinica (5g% zredukowanej Hb, SaO2 85%, paO2 40-50 mmHg)
zaburzenia psychiczne - lęk
Hiperkarbia: Wykonaj gazometrię, załóż czujnik PeCO2
hiperwentylacja (likwiduje hiperkabię w I okresie niewydolności)
zaczerwienienie skóry, zwiększona potliwość,
wzrost tętna, ciśnienia (katecholinemia).
śpiączka, psychoza
bezdechy, zatrzymanie oddechu gdy już brak możliwości kompensacji oddechem
prężność CO2 najlepiej wskazuje na skuteczność wentylacji
Monitorowanie
funkcji układu oddechowego
monitorowanie częstości oddechu i jego jakości
szmery oddechowe, stridor
tory oddechowe Kussmaula, Cheyena-Stockesa, periodyczny, bezdechy
duszność wdechowa i wydechowa
zjawiska osłuchowe
uruchamianie dodatkowych mięśni
monitorowanie SaO2 - pulsoksymetria
monitorowanie CO2 - kapnografia
monitorowanie gazometryczne
gazometria tętnicza, żylna, włośniczkowa
kwasica oddechowa, metaboliczna
zasadowica oddechowa, metaboliczna
spirometria (można przy wentylacji sztucznej)
objętość oddechowa - wdechowa, wydechowa, minutowa
ciśnienie w drogach oddechowych - szczytowe, fazy plateau, końcowo-wydechowe i średnie MAP
podatność, oporność
monitorowanie RTG, fiberoskopowe, USG
Postępowanie
w niewydolności oddechowej
badanie przedmiotowe:
opukiwanie (niedodma, odma, płyn w opłucnej)
osłuchiwanie: obecność szmeru, stridor, spazm oskrzeli, trzeszczenia, wydzielina
częstość akcji serca, ciśnienie krwi,
badanie gazometryczne
badania spirometryczne:
częstość objętość oddechów, wentylacja minutowa, cechy spazmu
Badania dalsze
próba tlenowa
badanie radiologiczne płuc
USG płuc opłucnych
scyntygrafia płuc
angiografia płucna
biopsja płuc
bronchfiberoskopia
posiewy plwociny, BAL
Tomografia płuc
Morfologia, PCT
UKG
OCŻ , PAWP
Postępowanie
w niewydolności oddechowej
Leczenie przyczynowe
OUN - odtrucie, leki zwiększające siłę mięśniową, wyrównanie K+ i fosforanów
gardło i zapadający się język - odtrucie, usunięcie ciała obcego
krtań i tchawica (nawilżenie gazów, leki zmniejszające obrzęk)
oskrzela - antybiotyki, mukolityki, leki rozszerzające oskrzela, fizykoterapia, odessanie bezpośrednie)
pęcherzyki płucne (antybiotyki, surfaktant)
pefuzja płucna (NO, izuprel)
leki p - zakrzepowe
odbarczenie odmy, denaż płynu
leki krążeniowe - poprawienie przepływu płucnego
Postępowanie
w niewydolności oddechowej
zapewnienie drożności dróg oddechowych
ułożenie, kaszel, fizykoterapia, rurka ustno gardłowa, intubacja, tracheotomia
nawilżenie gazów
inhalacje leków
tlenoterapia bierna - wąsy, maska
nCPAP
CPAP
wentylacja wspomagana
wentylacja zastępcza
przez maskę i ambu, przez maskę krtaniową
przez rurkę intubacyjną
HFO
Wentylacja płynowa
ECMO
Tlenoterapia
bierna
namiot tlenowy (budka tlenowa) + obowiązkowo czujnik pomiarowy
cewnik z tlenem głęboko do nosa 2-3 l/min = 25-30%, 5-6 /min 40%
wąsy donosowe
maska tlenowa
czynna
podanie tlenu (FiO2) podczas wentylacji mechanicznej
hiperbaryczna
zatrucie CO
uwaga na powikłania:
nie wolno bez nadzoru podawać długotrwale 100% O2 - niedodma, uszkodzenia płuc - bezpieczne do 60%.
u pacjentów hipowentylujących się hiperoksja pogarsza napęd oddechowy
wysuszenie śluzówek - podajemy nawilżony, odleżyny w nosie
zbyt niski przepływ tlenu w budce lub masce tlenowej powoduje zaleganie CO2 i hiperkabię
CPAP
stałe ciśnienie dodatnie w drogach oddechowych
Zasada stosowania
zachowany oddech własny pacjenta
wywołanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych podczas całego cyklu oddechowego.
Efekt działania
wzrost czynnościowej pojemności zalegającej (rozprężenie płuc)
wzrost podatności płuc
ułatwienie wentylacji - obniżenie pracy oddechowej
obniżenie zapotrzebowania na tlen
zmniejszenie częstości bezdechów
zmniejszenie zużycia surfaktantu
Zastosowanie:
przez maskę CPAP, maskę nosową, rurkę intubacyjną
system do podaży tlenu lub respirator
zastawka wydechowa wywołująca PEEP +5 do +20
Wskazania:
wysiłek oddechowy, hipoksja w gazometrii, niedodma w RTG płuc
niedodma płuc, obrzęk płuc, IRDS, TT
Wskazania do wentylacji zastępczej - objawy kliniczne
spocone czoło uniesione brwi
otwarte usta zwilżanie warg językiem
sinica wokół ust
uruchomienie mięśni oddechowych szyi
szybki nieregularny oddech, trudności w mówieniu
nieefektywny kaszel
pobudzenie, apatia, dezorientacja
ochłodzenie dystalnych cz. kończyn, tachykardia, arytmia
obniżenie ciśnienia krwi
Wskazania do wentylacji zastępczej - dorosły
CA i stany po CA, śpiączki ok. III i IV
częstość oddechów > 35 /min, <10/min
noworodki > 60 min + wysiłek
bezdechy
paO2 < 45 mmHg przy fiO2 40% ( N 60-100 mmHg)
paCO2 > 60 Hg ( 35-45 mmHg),
pH< 7,3
pojemność życiowa płuc <15 ml/kg (N 65-75 ml/kg)
różnica pęcherzykowo - włośniczkowa przy fiO2 100% > 350 mmHg (N 50-200 mmHg)
Vd/Vt > 0,6 (n = 0,3)
FEV1 < 10 ml/kg (N - zależy od wieku)
objawy hiperwentylacji prowadzące do ciężkiej alkalozy pH >7,6 z obniżoną prężnością CO2
próba CPAP nieskuteczna
Rodzaje oddechu zastępczego
Ciśnieniowo - zmienny
Zasada - określamy ciśnienie wdechu według potrzeb rozprężenia płuc
Zalety - ciśnienie szczytowe jest osiągane w krótkim czasie - lepsza synchronizacja, mniejszy wysiłek oddechowy, dobra dystrybucja gazów w płucach
Wady - objętość oddechowa nie określona - ryzyko hypo lub hyperwentylacji
Objętościowo - zmienny
Zasada - określamy objętość gazów podawanych podczas każdego oddechu
Ciśnienie wdechowe zależy od podawanej objętosci podatności i oporności układu
Wady - przy złym określeniu objętości - hypowentylacja, przecieki wokół rurki intubacyjnej przy niskiej podatności i brak możliwosci uzyskania wysokich ciśnień
Rodzaje oddechu zastępczego
SIMV / IMV - to kombinacja oddechu spontanicznego oraz okresowego oddechu ciśnieniowo-zmiennego /IMV/ lub zsynchronizowanego objętościowo-zmiennego /SIMV/
Assist ventilation - to wspomaganie oddechem mechanicznym każdego wysiłku oddechowego pacjenta
BiPAP wentylacja ciśnieniowa na dwóch różnych poziomach
DLV - wentylacja każdego płuca osobno
Wentylacja ujemnymi ciśnieniami - negative pressure ventilation /żelazne płuca/
Wentylacja wysokimi częstotliwościami - HFPPV, HFOV, HFJV
Wentylacja płynowa - Liquid ventilation
ECMO - utlenowanie krwi pozaustrojowe - wersja żylno/tętnicza i żylno/żylna
HFO
Wstępne parametry wentylacji
NOWORODKI - oddech ciśnieniowo - zmienny
FiO2 - wg. potrzeb - jak najniżej
PIP - takie by uzyskać dobrą amplitudę ruchów klatki piersiowej - najniższe możliwe - 20-25 cm H2O
f - 40/min
Ti - 0,6s
PEEP - +5 cm H2O
DOROŚLI - oddech objętościowo - zmienny
FiO2 wg potrzeb aby uzyskać SaO2 > 90%
Tv -5 - 8 - 10 - 15 ml/kg/oddech aby były ruchy klatki piersiowej
MV 150 ml/kg/min
f - 8- 10-12/min
Ti - 25 %
PEEP +1-2 cm H2O
Parametry respiratora czyli klucz do sukcesu
FIO2
podnosi utlenowanie krwi
w wysokich stężeniach powoduje uszkodzenia płuc
Ciśnienie szczytowe wdechu
PIP warunkuje objętość oddechową
musi być dostosowane do wagi dziecka i patologii płucnej
powinno być utrzymywane na najniższym możliwym poziomie
klinicznym jego odbiciem jest amplituda ruchów klatki piersiowej
Ciśnienie końcowo-wydechowe
PEEP to ciśnienie pozostające w klatce piersiowej po zakończonym wydechu
zapewnia rozprężenie pęcherzyków, zwiększa objętość płuc, poprawia wentylację pęcherzykową i utlenowanie krwi
zbyt wysokie powoduje obniżenie podatnosci płuc, pogorszenie wentylacji, obniżenie objętości wyrzutowej serca - efekt PEEP
PEEP wewnętrzny - autoPEEP lub iPEEP wytwarza brak pełnego opróżnienia płuc z gazów oddechowych
Parametry respiratora czyli klucz do sukcesu
Częstotliwość oddechu /f/
determinuje wentylację pęcherzykową
częstotliwość powinna być dostosowana patologii i potrzeb
niska częstotliwość z wydłużonym czasem wdechu poprawia podatność płuc
hyperwentylacja zmniejsza przeciek prawo-lewy i obniża opór naczyń płucnych
Czas wdechu/ plateau/ wydechu
Cel wdechu Ti /plateau- utlenowenie krwi
Cel wydechu Te - eliminacja CO2
Cel fazy plateau T plateau - dystrybucja gazów w płucach
Faza plateau wliczana w czas wdechu to czas od zakończenia wdechu - przepływu gazów - do rozpoczęcia wydechu
Fizjologicznie: wdech to 33% cyklu oddechowego, wydech to 66% cyklu oddechowego, czyli I:E = 1:2
Przepływ gazów
minimalny to dwukrotna wartość wentylacji minutowej
niezbędny dla właściwego PIP, I:E i częstości oddechu
warunkuje krzywą wzrostu ciśnienia w płucach
zbyt niski powoduje hypowentylację
Jak osiągnąć zamierzony cel w wentylacji sztucznej
Poprawa utlenowania
podwyższenie FiO2
podwyższenie MAP
podwyższenie PIP
podniesienie P plateau
podniesienie PEEP
podniesienie przepływu
wydłużenie Ti
2. Eliminacja CO2
poprawa wentylacji pęcherzykowej
podniesienie częstości oddechu
podniesienie objętości minutowej
zwiększenie różnicy PIP-PEEP
zwiększenie przepływu
wydłużenie Te
zmniejszenie przestrzeni martwej
Inne leki w trakcie wentylacji mechanicznej
sedacja i analgezja - obowiązkowa
diprivan
dormicum (+ morfina)
morfina i inne analgetyki
zwiotczenie
krótko działające we wlewie - tracrium
dłużej działające w bolusach - pavulon
nawilżenie gazów nebulizatory rozpylające, ultradzwiękowe, parowe
leki podawane w inhalacjach
sterydy
salbutamol - inne
atrovent
mukolityki
Surfaktant naturalne i sztuczne
tlenek azotu NO - 5-10-20 ppm
FIZYKOTERAPIA!!!
Patologia a mechanika płuc
RDS - niska podatność 1-3 doby, wysoka podatność od 3 doby
MAS - wysoka oporność
BPD - wysoka oporność
Bronchiolitis - wysoka oporność
Rozedma sródmiąższowa - niska podatność, wysoka oporność
PFC - mechanika wg. patologii przyczynowej
Powikłania wentylacji mechanicznej
uraz ciśnieniowy płuc (barotrauma) z odmą opłucnową, śródpiersiową, śródmiąższową
zakażenia
niedodma oskrzela
niewydolność prawokomorowa (wzrost oporu naczyń płucnych), i lewokomorowa (upośledzenie powrotu żylnego)
ostra zasadowica oddechowa -
dyselektrolitemia utrata K+, arytmia
niedotlenienie tkanek (przesunięcie krzywej dysocjacji HbO2 w lewo)
retencja wody i sodu
obniżenie przepływu nerkowego
wzrost wydzielania ADH
Co szkodzi pęcherzykom:
LEKCEWAŻENIE
wysoki MAP
wysokie PIP
wydłużone Ti i T plateau
FiO2 powyżej 70%
Co chroni pęcherzyki:
MONITOROWANIE
MYŚLENIE
opór respiratora
opór rurki intubacyjnej
opór oskrzeli
mądrzy: lekarz i pielęgniarka
Jak (nie)spać spokojnie na dyżurze
czyli monitorowanie i alarmy
ZASADA PODSTAWOWA
ograniczone zaufanie do sprzętu technicznego
zawsze koreluj odczyt monitora z obrazem klinicznym
monitor bez włączonego alarmu to żaden monitor
Każdy system alarmów, niezależnie od tego jak bardzo jest wspaniały, skomplikowany, czy głupoto-odporny jest tylko tak dobry jak osoba z niego korzystająca
Przy każdorazowym przygotowaniu respiratora czy monitora do pracy należy okreslić i ustawić alarmy.