, dnia

(miejscowość i data)

(imię i nazwisko,

adres składającego wniosek)

Sąd Rejonowy

w

(siedziba sądu)

Wydział Grodzki

wniosek o uchylenie prawomocnego mandatu karnego

Na podstawie art. 101 §1 kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia wnoszę o uchylenie prawomocnego mandatu karnego nr (numer mandatu karnego) nałożonego na mnie w dniu (data) r. za wykroczenie (Należy wpisać wykroczenie, za popełnienie którego nałożono mandat karny np. - za wykroczenie palenia tytoniu pod wiatą autobusową) .

Uzasadnienie

(Wniosek należy uzasadnić. Wzór uzasadnienia:

Dnia 19 lutego 2009 Straż Miejska nałożyła na mnie mandat karny nr 0101010 w wysokości 100 zł za wykroczenie palenia tytoniu pod wiatą autobusową. Zgodnie z art. 101 §1 k.p.w. prawomocny mandat karny ulega uchyleniu, jeżeli grzywnę nałożono za czyn niebędący czynem zabronionym, jako wykroczenie. Palenie pod wiatą autobusową zostało zakazane na mocy uchwały Rady Miasta st. Warszawy z dnia 18 sierpnia 2008 r. Uchwała ta została jednak przyjęta na podstawie błędnej podstawy prawnej. Uchwała powinna zostać przyjęta na podstawie ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami palenia, tymczasem oparto ją na ustawie o samorządzie gminnym. Wobec tego faktu ważność uchwały zakwestionowała Prokuratura Okręgowa w Warszawie, a Straż Miejska zaprzestała dalszego nakładania mandatów za przedmiotowy czyn).

Dowód:

- kopia mandatu karnego wystawionego przez (wpisać organ wystawiający mandat np. Straż Miejską) (wpisać datę wystawienia mandatu). .

Wobec powyższego wnoszę o uchylenie prawomocnego mandatu karnego
z dnia (wpisać datę wystawienia mandatu). r.

(podpis)

Załączniki:

(należy wymienić i załączyć wszystkie dokumenty, które zostały wskazane w treści pisma lub potwierdzają przywołane fakty)

1. kopia mandatu karnego wystawionego przez (wpisać organ wystawiający mandat np. Straż Miejska) dnia (wpisać datę wystawienia mandatu). r.

---