................................. dnia ..................................
.........................................................
imię i nazwisko
.........................................................
imię ojca
OŚWIADCZENIE
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń stwierdzam, że nie byłam/em karana/y za przestępstwa przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, za przestępstwa gospodarcze, za fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych oraz przestępstwa karno-skarbowe.
..............................................
podpis