................................. dnia ..................................

.........................................................

imię i nazwisko

.........................................................

imię ojca

OŚWIADCZENIE

Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń stwierdzam, że nie byłam/em karana/y za przestępstwa przeciwko mieniu, przeciwko dokumentom, za przestępstwa gospodarcze, za fałszowanie pieniędzy, papierów wartościowych, znaków urzędowych oraz przestępstwa karno-skarbowe.

..............................................

podpis