Wrocław, dnia ................

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział IV Karny Odwoławczy

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego dla

Wrocławia - … ( wpisać dzielnicę)

Wydział ….. Karny /

Wydział … Grodzki

ZAŻALENIE

na postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - …. ( wpisać dzielnicę) Wydział …… Karny / Grodzki z dnia............sygn. akt....... .

Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - ……… z dnia ....... sygn. akt...... .

Zarzucam................ ( przedstawić zwięzłe zarzuty.)

Wnoszę o..... ( wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Zażalenie należy sporządzić w 2 egzemplarzach.

WZÓR NR 34