Cyfrowy Polsat S.A.

ul. Łubinowa 4 a

03-878 Warszawa

OŚWIADCZENIE

W związku z otrzymanym w dniu 30.12.2009r. zawiadomieniem o zmianie warunków umowy tj. zmiany cennika, oraz przysługującym mi prawem, ja niżej podpisany oświadczam iż z dniem 16.01.2010r. wypowiadam umowę abonencką na korzystanie z „Pakietu Familijnego” zawartą w dniu 17.09.2007r.

Dane dekodera: EchoStar DSB-717

Nr. Dekodera - 3710459786

Nr. Karty - 073740745879

Z poważaniem

…………………………………..

Na czas nieokreślony napisał(a):Wypowiedzenie umowy
Informuję, iż nie zamierzam kontynuować umowy zawartej na Czas Nieokreślony w zakresie
obowiązku zachowania aktywnego Pakietu _____________________ z dniem __________.
Umowa zawarta była w dniu __________ pomiędzy mną tj. ____________________,
_____________________, _________________, nr Dowodu osobistego ________________,
nr dekodera ________________, nr abonenta______________, a Cyfrowy Polsat S.A.
ul. Łubinowa 4A, 03-878 Warszawa
Z poważaniem

Wypowiedzenie umowy
Informuję, iż nie zamierzam kontynuować umowy w zakresie obowiązku zachowania aktywnego Pakietu _____________________ po zakończeniu Okresu Podstawowego tj. z dniem __________.
Umowa zawarta była w dniu __________ pomiędzy mną tj. ____________________, _____________________, _________________, nr Dowodu osobistego ________________,
nr dekodera ________________, nr abonenta______________, a Cyfrowy Polsat S.A.
ul. Łubinowa 4A, 03-878 Warszawa
Z poważaniem

Piotr IWANIUK Dęblin, dnia …… .01.2010 r.

ul. Urbanowicza 11 m. 24

08-521 Dęblin

tel. [phone]

---