……………………………………………….............
(miejscowosc, data )
……………………………………………….............
……………………………………………….............
……………………………………………….............
……………………………………………….............
(nazwisko i imię inwestora / nazwa inwestora)
(adres zamieszkania / siedziba )
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego
……………………………………………….............
……………………………………………….............
……………………………………………….............
……………………………………………….............
Wniosek
o pozwolenie na użytkowanie przed końcem budowy
Zgodnie z art. 55 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tj. Dz. U. Nr 156/2006, poz. 1118 ze zm. ) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na
użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych ……………………………..
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... ( określić nazwę i rodzaj zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu , bądź robót budowlanych )
…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... ( kategoria obiektu )
w miejscowości …………................................................................…………………………… nr ewid. działki ……………………….........................................................................................
Obiekt został wzniesiony według pozwolenia na budowę znak : ................................................
nr decyzji .................................................................. data : ........................................................ wydanego przez ...........................................................................................................................
...........................................................
inwestor
1.) oryginał dziennika budowy nr ....................................... z dnia ................................... r.
2.) oświadczenie kierownika budowy zgodne z art. 57 ust. 1 pkt 2.
3.) protokoły badań i sprawdzeń :
- protokoły odbioru technicznego elementów drogi
- protokół odbioru instalacji kanalizacyjnych *
- protokół odbioru instalacji elektrycznych *
- inne protokoły ...................................................................................................................... *
4.) inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza
5.) w miarę potrzeby rysunki dokumentacji powykonawczej z naniesionymi zmianami
zgodnie z art. 57 ust. 2 ze zgodą projektanta i inspektora nadzoru inwestor., jeżeli był *
6.) projekt budowlany i pozwolenie na budowę do wglądu
Dane o obiekcie : *
1. |
Rodzaj obiektu ............................................ ..................................................................... |
5. |
Światło ( skrajnia ) ....................... ............................................................m
|
2. |
Klasa drogi ................................................. ..................................................................... |
6. |
Rodzaj nawierzchni ............................ .............................................................. |
3. |
Długość drogi ....................................... .................................................................m
|
|
|
4. |
Szerokość drogi ................................... .................................................................m
|
|
|
*) niepotrzebne skreślić
2
Wniosek o pozwolenia na użytkowanie art. 55 ust. 2