……………………………………………….............

(miejscowosc, data )

……………………………………………….............

……………………………………………….............

……………………………………………….............

……………………………………………….............

(nazwisko i imię inwestora / nazwa inwestora)

(adres zamieszkania / siedziba )

Powiatowy Inspektorat

Nadzoru Budowlanego

……………………………………………….............

……………………………………………….............

……………………………………………….............

……………………………………………….............

Wniosek

o pozwolenie na użytkowanie przed końcem budowy

Zgodnie z art. 55 ust. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tj. Dz. U. Nr 156/2006, poz. 1118 ze zm. ) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na

użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych ……………………………..

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... ( określić nazwę i rodzaj zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu , bądź robót budowlanych )

…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………... ( kategoria obiektu )

w miejscowości …………................................................................…………………………… nr ewid. działki ……………………….........................................................................................

Obiekt został wzniesiony według pozwolenia na budowę znak : ................................................

nr decyzji .................................................................. data : ........................................................ wydanego przez ...........................................................................................................................

...........................................................

inwestor

1.) oryginał dziennika budowy nr ....................................... z dnia ................................... r.

2.) oświadczenie kierownika budowy zgodne z art. 57 ust. 1 pkt 2.
3.) protokoły badań i sprawdzeń :

- protokoły odbioru technicznego elementów drogi

- protokół odbioru instalacji kanalizacyjnych ^*

- protokół odbioru instalacji elektrycznych ^*

- inne protokoły ...................................................................................................................... ^*

4.) inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza

5.) w miarę potrzeby rysunki dokumentacji powykonawczej z naniesionymi zmianami

zgodnie z art. 57 ust. 2 ze zgodą projektanta i inspektora nadzoru inwestor., jeżeli był ^*
6.) projekt budowlany i pozwolenie na budowę do wglądu

Dane o obiekcie : ^*

1.	Rodzaj obiektu ............................................ .....................................................................	5.	Światło ( skrajnia ) ....................... ............................................................m
2.	Klasa drogi ................................................. .....................................................................	6.	Rodzaj nawierzchni ............................ ..............................................................
3.	Długość drogi ....................................... .................................................................m
4.	Szerokość drogi ................................... .................................................................m

^*) niepotrzebne skreślić

2

Wniosek o pozwolenia na użytkowanie art. 55 ust. 2