Załącznik Poznań

^{nazwa JO Zamawiającego składającego wniosek}

NOTATKA SŁUŻBOWA

z przeprowadzenia procedury dotyczącej udzielenia zamówienia, którego wartość

nie przekracza wyrażonej w złotówkach równowartości kwoty 30 000 euro

1. Sposób ustalenia wartości zamówienia publicznego:

- rozpoznanie cen rynkowych przedmiotu zamówienia

- odniesienie się do cen dostawy/usługi świadczonej w roku poprzednim z uwzględnieniem zmian ilościowych zamawianych dostaw/usług oraz prognozowanego na dany rok średniorocznego wskaźnika wzrostu cen towarów i usług ogółem

- kosztorys inwestorski / ofertowy

- inne :

2. Zebrane oferty **/ przeprowadzone rozmowy telefoniczne* / kosztorysy

Wykonawca (nazwa, adres, nr faksu, e-mail lub nazwisko i imię)	data otrzymania oferty / rozmowy telefonicznej	Cena	Inne postanowienia oferty	Wybrano tak / nie
				nie
				nie
				tak

3. Równowartość zamówienia w EURO wg aktualnego Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie średniego kursu złotego w stosunku do euro stanowiącego podstawę przeliczania wartości zamówień publicznych 1 EURO = 4,2249 zł

4. Zamówienie może być / nie może być * zrealizowane bez stosowania ustawy Prawo Zam. Publ.

5..Z wybranym Wykonawcą *: zostanie podpisana umowa / nie zostanie podpisana umowa*

…………………………………………….. …………………………………………….

^{pieczątka i podpis Kier. Działu lub wskazanego Pracownika pieczątka i podpis pracownika ds. zamówień publicznych}

^{pieczątka i podpis Kierownika Zamawiającego}

* niepotrzebne skreślić / ** jeśli dotyczy dołączyć złożone oferty