Wrocław, dnia ..................................

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział XIII Cywilny Rodzinny

Wnioskodawcy: 1) imię, nazwisko, adres zamieszkania

2) imię, nazwisko, adres zamieszkania

ZGODNY WNIOSEK O SEPARACJĘ

Wnioskodawcy zgodnie wnoszą o orzeczenie separacji małżeństwa zawartego dnia.......w USC w ...................

UZASADNIENIE

......................................................................................................................

własnoręczne podpisy

wnioskodawców

........................................

........................................

Załączniki:

1. odpis wniosku

2. odpis skrócony aktu małżeństwa

Wpis od wniosku jest stały i wynosi 100 zł, można go uiścić w znakach sądowych.

Uwaga:

O separacji na zgodny wniosek małżonków sąd orzeka tylko wówczas, gdy małżonkowie nie mają wspólnych małoletnich dzieci.

WZÓR NR 17