Transfuzjologia W 10.12.2005

• Odczyny poprzetoczeniowe

Odczyny wczesne:

• występują już w czasie przetaczania

• najcięższe odczyny zwykle rozwijają się najgwałtowniej

• dlatego w ciągu pierwszych 5 minut przetaczania obowiązuje ścisły nadzór (próba biologiczna)

Odczyny późne:

• rozwijają się po zakończeniu przetaczania, nawet po kilkunastu dniach

• bardzo rzadko nawet tak późny odczyn może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta

• Ostre odczyny poprzetoczeniowe:

• Ostre odczyny hemolityczne

• Odczyny gorączkowe

• Odczyny alergiczne

• Przeciążenie krążenia

• Pozasercowy obrzęk płuc

• Hemoliza nieimmunologiczna

• Posocznica bakteryjna

Ostry odczyn hemolityczny:

• Ostra hemoliza wewnątrznaczyniowa - niezgodność w zakresie grup głównych

• Ostra hemoliza pozanaczyniowa - niezgodność w zakresie grup dalszych (układy Kidd JK, Duffy Fy, Kell K)

Patofizjologia:

• utworzenie kompleksów antygen - przeciwciało na powierzchni erytrocytów

• aktywacja dopełniacza

• hemoliza wewnątrznaczyniowa

• hemoglobinemia i hemoglobinuria

• aktywacja układu krzepnięcia - wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

• uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej i katecholamin

Objawy kliniczne:

• gorączka i dreszcze

• niepokój

• duszność

• bóle w piersiach i lędźwiach

• DIC

• wstrząs

• ostra niewydolność nerek

Postępowanie:

• przerwać transfuzję

• leczyć niewydolność krążenia

• infuzje

• katecholaminy

• leczyć niewydolność oddechową

• tlenoterapia

• wspomaganie wentylacji

• Zapobiegać rozwojowi DIC (heparyna) i leczyć go (antytrombina III, substytucja cz. krzepnięcia)

• Zapobiegać ONN (Mannitol, furosemid, diureza 2ml/kg/godz.)

Zapobieganie:

• unikać błędów w dokumentacji

• prawidłowa identyfikacja próbek krwi

• identyfikacja biorcy (przetoczyć temu, czyją próbkę krwi krzyżowano)

Ostra hemoliza pozanaczyniowa:

• gorączka

• niedokrwistość

• hiperbilirubinemia

• ciężkie objawy - rzadko

• Odczyny gorączkowe:

• gorączka jako jeden z objawów odczynów hemolitycznych

• izolowany odczyn gorączkowy - spowodowany przez przeciwciała przeciwko leukocytom i ewentualnie płytkom biorcy

• podawać leki przeciwgorączkowe

• stosować masę ubogoleukocytarną lub filtry leukocytarne do przetaczania

Odczyny alergiczne:

• spowodowane przez przeciwciała przeciwko białkom osocza dawcy

• zwykle tylko pokrzywka (świąd, rumień i bąble) u 1 - 2 % biorców

• rzadko ciężka ogólnoustrojowa reakcja alergiczna - wstrząs anafilaktyczny

Postępowanie:

• w pokrzywce - środki przeciwhistaminowe (jeżeli objawy ustąpią - można kontynuować przetaczanie).

• gdy objawy ze strony układu oddechowego (obrzęk krtani, skurcz oskrzeli) lub krążenia - zatrzymać transfuzję, sterydy, adrenalina, ew. roztwory koloidowe

Zapobieganie:

• pacjentowi z ciężkim odczynem alergicznym w wywiadzie przetaczamy tzw. krwinki płukane

Przeciążenie krążenia:

• przetoczenie zbyt dużej objętości krwi

• lub zbyt szybkie

• zwykle przy wyrównywaniu przewlekłej anemii (pacjent z prawidłową objętością krwi i niedoborem hemoglobiny)

• łatwiej u pacjentów z miokardiopatią

Objawy:

• nadciśnienie tętnicze

• zaburzenia rytmu serca (ekstrasystolia komorowa)

• duszność (obrzęk płuc)

Postępowanie:

• przewlekłą anemię wyrównywać powoli (1j ME / 4-6 godz.), nawet przez kilka dni

• w razie ciężkiej duszności - krwioupust

Pozasercowy obrzęk płuc:

• nie związany z przeciążeniem krążenia

• spowodowany przez przeciwciała anty-HLA (leukoaglutyniny) biorcy przeciw leukocytom dawcy lub odwrotnie

• może się zdarzyć po przetoczeniu ME lub FFP

Hemoliza nieimmunologiczna:

• roztwór hipotoniczny (Glukoza5%, aqua pro iniectione) lub

• roztwór hipertoniczny (Glukoza 40%, żywienie pozajelitowe) przetaczane jednocześnie przez jeden cewnik naczyniowy)

• mechaniczne uszkodzenie krwinek (krążenie pozaustrojowe, rzadziej dializa pozaustrojowa)

• nieprawidłowe przechowywanie (zamrożenie lub przegrzanie)

• zakażenie bakteryjne

Postępowanie:

• rozpoznanie przyczyny

• leczenie objawowe jak w hemolizie immunologicznej

Posocznica bakteryjna:

• bakterie namnażają się we krwi przechowywanej w zbyt wysokiej temperaturze

• krew ogrzana do temperatury pokojowej kolonizuje się bardzo szybko

Postępowanie:

• przestrzegać zasad przechowywania

• przestrzegać terminów przydatności preparatów

• nie ogrzewać krwi przed przetoczeniem

• w transfuzjach masywnych czy u pacjentów wychłodzonych stosować „Hot-line”

• w razie objawów bakteriemii - posiew krwi, antybiotykoterapia

Odczyny późne:

• opóźniony odczyn hemolityczny

• choroby zakaźne

• trudności w kolejnym dobraniu krwi

• choroba przeszczep przeciw gospodarzowi

Opóźnione odczyny hemolityczne:

• w przypadku immunizacji w przeszłości (zwykle poza układem ABO), gdy poziom przeciwciał obniży się poniżej progowego, próba krzyżowa będzie ujemna

• ponowne przetoczenie wywoła odpowiedź amnestyczną po 3 - 10 dniach

• przetoczone krwinki ulegają hemolizie pozanaczyniowej w śledzionie

Choroby zakaźne:

• HCV (90%)

• HBV

• HIV

• CMV

• EBV

• Toksoplazmoza

• Malaria

• Kiła

• Bruceloza

• Gruźlica

Zapobieganie:

• eliminacja dawców z grup ryzyka (narkomani, homoseksualiści)

• rutynowe badania dawców:

• fizykalne (objawy infekcji)

• laboratoryjne (cechy zapalenia wątroby)

• serologiczne

• Dlaczego to się zdarza?

• okno serologiczne okres pomiędzy zakażeniem dawcy a pojawieniem się przeciwciał w jego krwi (w przypadku zapalenia wątroby typu C nawet kilka miesięcy)

• powikłania poprzetoczeniowe potencjalnie śmiertelne

• Powikłania poprzetoczeniowe:

• Zwykle bezobjawowa niedokrwistość nie wymaga przetoczenia !

• Wielu przetoczeń dokonuje się zwyczajowo np. gdy poziom HGB musi być większy niż 10 g/dl, nie decyduje o tym stan chorego. Okazuje się, że większość chorych dobrze toleruje 7-8 g/l.

• Powikłania poprzetoczeniowe

	Częstość	Typowy początek	Leczenie
Ostre poprzetoczeniowe odczyny hemolityczne	1 przypadek na 25 000 jednostek przetaczanych krwinek czerwonych	Gorączka, niedociśnienie	Przerwać przetaczanie, zapewnić wydolność hemolityczną i wydolność nerek; w przyszłości unikać przetoczeń niezgodnej krwi
Wstrząs anafilaktyczny	1 przypadek na 150 000 przetoczonych jednostek	niedociśnienie	Przerwać przetaczanie Podać epinefrynę, kortykosterydy ...? w przyszłości unikać podawania
Opóźniony poprzetoczeniowy odczyn hemolityczny	1 przypadek na 2 500 jednostek przetoczonych krwinek czerwonych	objawy 2-14 dni po transfuzji	Leczenie niedokrwistości, w przyszłości unikać przetaczania niezgodnej krwi

4