Zasady stosowania maski PEP u chorych na mukowiscydozę

Jednym z podstawowych celów leczenia choroby oskrzelowo-płucnej w przebiegu mukowiscydozy jest regularne usuwanie patologicznej wydzieliny zalegającej w drzewie oskrzelowym. Usunąć wydzielinę możemy poprzez stosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych, potocznie określanych jako zabiegi drenażowe. W chwili obecnej w Europie funkcjonuje wiele metod drenażowych, które zalecane są przez Międzynarodową Grupę Fizjoterapeutów zajmujących się mukowiscydozą. Do jednej z nich należy maska PEP.

Maska PEP czyli technika dodatniego ciśnienia wydechowego (positive expiratory pressure - PEP) została wprowadzona do leczenia chorych na mukowiscydozę przez duńskiego lekarza Merete Falka w 1984 roku. Sama technika nie jest nowa. Pierwsze informacje o PEP były zanotowane przez Chinese, historyka dynastii Han, który opisywał górską podróż ze wschodnich rejonów Azji do Hindu Kush w Afganistanie. Podróżnicy pokonując Wielkie i Małe Himalaje doświadczyli ostrej choroby górskiej. Jedynym warunkiem powodzenia wyprawy było zastosowanie wydechów przez ubranie w krótkich dawkach PEP.

Po raz pierwszy dodatnie ciśnienie wydechowe, w sposób profesjonalny było zastosowane przez Bunnell w 1912 roku podczas operacji na klatce piersiowej. W 1935 roku Barach i w 1936 Poulton zastosowali dodatnie ciśnienie wydechowe w leczeniu obrzęku płuc i choroby obturacyjnej płuc. Podczas II Wojny Światowej dodatnie ciśnienie wydechowe było stosowane u walczących pilotów w celu złagodzenia objawów hypoxemii. Nie znano wtedy jeszcze kabin ciśnieniowych. Na każde 1000 stóp wysokości, podwyższano ciśnienie w płucach o 5 cm H2O.

Najistotniejszym problemem w fizjoterapii klatki piersiowej u chorych na mukowiscydozę jest ewakuacja wydzieliny z drobnych oskrzeli oraz równoczesne niedopuszczenie do objawu tzw. zapadania się oskrzeli. Większość znanych metod drenażowych usuwa wydzielinę tylko z oskrzeli centralnych (płatowych). Maska PEP należy do metod, które pozwalają na oczyszczenie drobnych oskrzeli równocześnie zapobiegając zjawisku ich zapadnia się lub ograniczając to zjawisko.

Podstawy teoretyczne działania maski PEP

Wyjaśnienie działania maski PEP wymaga omówienia fizjologicznych mechanizmów mających wpływ na objaw zapadania się oskrzeli.

Objaw zapadania się oskrzeli występuje w przypadku obniżenia ciśnienia w drogach oddechowych do wartości równej ciśnieniu opłucnowemu. W miarę oddalania się od pęcherzyków płucnych, ciśnienie w drogach oddechowych zmniejsza się i w pewnym punkcie równa się ciśnieniu opłucnowemu; ujawnia się wtedy zjawisko zapadania się oskrzeli. Jest to niekorzystne zjawisko zarówno dla chorego jak i dla efektywności drenażu.

Podstawą funkcjonowania maski PEP jest stwierdzenie istnienia wewnętrznych połączeń między oskrzelami tzw. kanałów obocznych, które pozwalają powietrzu ominąć odcinki zmienione obturacyjnie. Rysunek 1. ilustruje prosty schemat działania dodatniego ciśnienia na oskrzela, w których stwierdzona jest obturacja. Podczas spokojnego wydechu, powietrze nie może przepłynąć przez zmienione obturacyjnie oskrzela (rysunek po prawej stronie). Zastosowanie maski PEP podnosi ciśnienie zarówno w centralnych jak i obwodowych oskrzelach prowadząc do rozszerzenia oskrzeli (rysunek po lewej stronie). Rysunek 2. prezentuje model obwodowych płuc z drobnymi oskrzelami oraz obocznymi kanałami. Opór dla przepływu powietrza w małych oskrzelach oznaczony jest jako Rsaw oraz opór dla przepływu powietrza w kanałach obocznych oznaczony jest jako Rcoll. Ciśnienie w oskrzelach i kanałach obocznych oznaczone jest jako Psaw i Pcoll. Te cztery parametry określają drogę, którą powietrze będzie przepływać przez oskrzela obwodowe. Jeżeli Rsaw jest mniejsze niż Rcoll i Psaw oraz Pcoll są identyczne, powietrze będzie przepływać przez drobne oskrzela. Jest to sytuacja obserwowana w zdrowych płucach. W przypadku obturacji lub zapadnięcia się oskrzeli, zastosowanie maski PEP zmienia ciśnienia ułatwiając przepływ powietrza przez kanały oboczne. Można sądzić, że sprzyja to dostaniu się powietrza za przeszkodę np. za czop śluzowy lub śluzowo-ropny. Zalegająca wydzielina dzięki temu może być przesuwana przez powietrze wydechowe do oskrzeli centralnych gdzie za pomocą techniki natężonego wydechu lub kaszlu będzie wykrztuszona. Godny uwagi jest fakt, że ewakuacja wydzieliny z drobnych oskrzeli może mieć miejsce bez wzrostu objętości oddechowej.

Podsumowując, stosowanie maski PEP ma wpływ na:

1. leczenie niedostępnych, niedodmowo zmienionych odcinków płuca,

2. rozszerzenie oskrzeli zmienionych obturacyjnie,

3. przemieszczenie wydzieliny z oskrzeli obwodowych do oskrzeli centralnych.

Jak stosować maskę PEP?

Technika dodatniego ciśnienia wydechowego polega na oddychaniu przez maskę typu anestezjologicznego z zastawką jednozaworową dającą opór podczas wydechu. Wykonanie wydechu z pokonaniem pewnego oporu, podnosi ciśnienie w oskrzelach zapobiegając ich zapadnięciu. Manometr określa ciśnienie wydechowe, które w środkowej partii wydechu powinno wynosić od 10 do 20 cm H2O . Określone ciśnienie powinno być utrzymywane przy niewielkim aktywnym wydechu. Jest to możliwe przez dobranie, indywidualnie dla każdego chorego, odpowiedniej wielkości zastawki wydechowej. W zestawie znajduje się 8 zastawek charakteryzujących się różną wielkością otworów wydechowych. (Rys. 3) U niemowląt na ogół stosuje się zastawkę o średnicy 1,5 mm i stopniowo zwiększa się do 2,5 - 3 mm u starszych dzieci.

Zastawka powinna być dokładnie dobrana, ponieważ zastosowanie zbyt dużego oporu może prowadzić do nadmiernego obciążenia prawej komory serca i niedotlenienia. Znakiem ostrzegawczym przy stosowaniu maski PEP może być przepełnienie żył szyjnych, zaczerwienienie twarzy, zwiększona praca oddechowa, niewielka amplituda ruchów oddechowych oraz wyczerpanie.

Pacjent oddycha przez maskę PEP w pozycji siedzącej, z łokciami opartymi na stole. Maska PEP powinna ściśle przylegać do twarzy. Chory wykonuje 8-10 nieznacznie aktywnych wydechów, po których wykonuje dwa natężone wydechy techniką natężonego wydechu. Czas drenażu i ilość sesji w ciągu dnia są ustalane indywidualnie dla każdego chorego. U chorych w ustabilizowanym stanie zazwyczaj zaleca się 15 minut oddychania przez maskę PEP oraz 2 sesje w ciągu dnia. U chorych po operacjach, jako profilaktyczne leczenie, zaleca się 30 wydechów co godzinę w ciągu dnia i kilka razy w ciągu nocy.

Zaletami maski PEP są:

• taka sama lub lepsza stymulacja do usuwania wydzieliny w porównaniu z konwencjonalną fizjoterapią (drenaż ułożeniowy),

• obniżenie objętości zalegającej oraz poprawa wskaźników fizjologicznych płuc,

• jest dobrze tolerowana przez pacjentów,

• może być stosowana u chorych z hipoksemią i refluksem żołądkowo-przełykowym,

• może być stosowana u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym.

Wadą maski PEP jest możliwość wystąpienia skurczu oskrzeli u chorych z nadreaktywnością oskrzelową. U tych chorych, po zastosowaniu maski PEP, obserwowano obniżenie natężonej objętości 1-sekundowej (FEV1) i natężonej pojemności życiowej płuc (FVC). Dlatego u tych chorych, przed zastosowaniem maski PEP należy zastosować jeden z bronchodilatatorów.

Jak dowodzą badania, maska PEP jest łatwa w stosowaniu i całkowicie bezpieczna dla chorych na mukowiscydozę.

Rys 1. Prosty schemat zachowania się oskrzeli zmienionych obturacyjnie podczas spokojnego oddychania (rysunek prawy) oraz z zastosowaniem maski PEP (rysunek lewy). *

Rys. 2. Model płuc obwodowych z drobnymi oskrzelami i kanałami obocznymi *

Psaw - ciśnienie w drobnych oskrzelach
Pcoll - ciśnienie w kanałach obocznych
Rsaw - opór dla przepływu powietrza w drobnych oskrzelach
Rcoll - opór dla przepływu powietrza w kanałach obocznych

* Merete Falk & Jens B. Andersen - Positive expiratory pressure (PEP) mask. Respiratory Care; Churchill Livingstone; 1991.

---