WNIOSEK

o przeprowadzenie certyfikacji wyrobów/

rozszerzenie certyfikatu/przedłużenie certyfikatu*

1. Informacje ogólne

1. Nazwa firmy ...........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

2. Adres ......................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................
NIP: ........................................................................................................................................................................

Telefon: ........................................... fax: .............................................. e-mail: ....................................................

3. Dyrektor Naczelny .................................................................................................................................................

4. Osoba upoważniona do kontaktów z UDT ............................................................................................................

5. Nazwa i adres autoryzowanego reprezentanta .......................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

2. Informacje o produkcji

1. Adresy zakładów produkcyjnych (jeżeli są inne niż w pkt 1.1.) ...........................................................................

.................................................................................................................................................................................

2. Asortyment produkcji ............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

3. Rok założenia .........................................................................................................................................................

4. Ilość zatrudnionych: ogólna .............. związanych z procesem certyfikacji ..........................................................

w kontroli jakości ...................................................................................................................................................

5. Zakres certyfikacji - nazwa, typ wyrobu ...............................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

Wybrany system certyfikacji .................................................................................................................................

6. Symbol PKWiU .....................................................................................................................................................

7. Normy, specyfikacje techniczne ......................................... ..................................................................................

.................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................

Składając niniejszy wniosek zobowiązujemy się do spełnienia wymagań związanych z ubieganiem się
o certyfikację wyrobów oraz do dostarczenia wszelkich informacji niezbędnych do oceny wyrobów.

Wniosek zarejestrowano w dniu ................................... pod numerem ..................................

.............................................. .................................................................

(miejscowość, data) (podpis)

ZAŁĄCZNIKI:

1) Dokumenty identyfikujące wyrób:

1. dokumentacja techniczna,

2. katalog lub karta katalogowa;

2. opis procesów technologicznych;

3. informacje o różnicach między zgłaszanymi wersjami;

4. instrukcja obsługi;

5. rezultaty badań wykonanych przed rozpoczęciem procesu certyfikacji;

6. inne dokumenty (np. kopie certyfikatów wyrobu wydanych przez inne jednostki) ......................................

..........................................................................................................................................................................

* - niepotrzebne skreślić

FCW-02/Wydanie C/01.05.2004/Strona 1 z 1

URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO

JEDNOSTKA CERTYFIKUJĄCA WYROBY UDT-CERT

ul. Szczęśliwicka 34, 02-353 Warszawa

tel.: [phone] lub 5722110; fax: [phone]; e-mail: [e-mail]

..................................................

(miejscowość, data)

.......................................................

(podpis)

---