AMPUTACJE
CZYNNIKI KTÓRE WPŁYWAJĄ NA JAKOŚĆ KIKUTA :
- zastosowane techniki operacyjne
- kształt kikuta
- zahartowanie
- brak przykurczy
- długość (masa mięśniowa)
Długość kikuta zależy od miejsca objęcia kończyny. Miejsce objęcia jest zależne od umiejscowienia schorzenia ewentualnie od miejsca urazu. Długość kikuta będzie wpływała na masę mięśniową tego kikuta.
W przypadku amputacji w obrębie stopy dąży się do zachowania przodostopia najlepiej jeszcze palucha jeżeli jest to możliwe, chodzi o funkcje odbicia w czasie chodzenia ,a także zachowanie przodostopia umożliwia zachowanie względnej równowagi w zespołach dynamicznych mięśni zginających stopę grzbietowo i podeszwowo.
W przypadku amputacji na poziomie PODUDZIA tutaj najczęściej tworzy się takie kikuty o długości 16-19cm w zależności od długości wyjściowej.
W przypadku amputacji na poziomie UDA tutaj oszczędza się każdy cm długości. Im dłuższy jest ten kikut tym jest większa masa mięśniowa poza tym jest też tym łatwiej zachować równowagę w zespołach dla mięśni antagonistów jeżeli jest dłuższy.
Jeżeli chodzi o techniki operacyjne to mają one ogromne znaczenie bo jeżeli coś zostanie źle zoperowane, błędnie, niechlujnie, byle jak to będzie to wpływało na jakość kikuta i dalej na proces usprawniania i na funkcjonowanie pacjenta, a więc musi być dobrze zoperowana skóra, musi być zabezpieczona przed tworzeniem się zbliznowaceń, czyli zrostów z tkankami głębiej położonymi. Szew musi się znajdować obwodowo od miejsc narażonych na największe osiowe w tym celu obciążenia.
Przy amputacji uda preparuje się dłuższy przedni płat skóry zawija się go pod spód i szew wykonuje się z tyłu uda.
W amputacji na poziomie goleni preparuje się dłuższy tylny płat skóry i zawija się do przodu , a dzieje się tak dlatego ,że tylny płat w goleni jest po prostu lepiej ukrwiony.
Mięśnie muszą być dobrze zoperowane, muszą mieć odpowiednią długość, nie mogą być ,ani za krótkie, ani za długie, nie mogą sobie zwisać tylko muszą być przymocowane do kości i muszą być połączone w pary antagonistów, kość tnie się piłką , zaokrągla się brzegi, jamę szpikową pokrywa się okostną.
KIKUT MUSI MIEĆ ODPOWIEDNI KSZTAŁT - kikut walca zakończonego łagodnym stożkiem dobrze się protezuje , takie kikuty dobrze się też kontaktują z lejem protezy, dobrze daje się w nich ćwiczyć siłę mięśniową.
Kikuty o kształcie nie pożądanym :
kikut stożkowy - powstaje wtedy kiedy mięśnie są za krótko ucięte, są nie przymocowane do kości. Dochodzi do obkurczenia się tych mięśni i wtedy na końcu kikuta jest tylko sama skóra, ona jest naprężona. Kikut ma kształt ostrego stożka więc jest stożkowaty i na końcu tego kikuta nie ma masy mięśniowej taki kikut jest bolesny przy obciążeniach, trudny do usprawniania, trudny do zaprotezowania.
Kikut kolbowaty- mięśnie są za długie, nie przymocowane do kości, zwisa masa mięśniowa na końcu tworzy się kształt kolbowaty. Kikut jest obrzęknięty, są zmiany troficzne. Kikut w ogóle nie nadaje się do zaprotezowania.
HARTOWANIE- dobry kikut to kikut zahartowany. Oczywiście możemy hartować tylko kikuty ,,zdrowe” i takie które się prawidłowo goją, nie mają zmian troficznych, nie mają wysięków ropnych. Zahartowany kikut dobrze się protezuje, dobrze wtedy się kontaktuje całą powierzchnią z lejem protezy wtedy ciężar ciała jest równomiernie rozłożony na całej powierzchni i równomiernie przenoszony przez całą powierzchnię kikuta.
BRAK PRZYKURCZY - kikuty mają tendencje do odruchowego ustawiania się w pewnych pozycjach ,np. kikut goleni ustawia się w zgięciu w stawie kolanowym, kikut uda ustawia się w zgięciu w odwiedzeniu, kikut ramienia ustawia się w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej, kikut przedramienia - ustawia się w zgięciu w stawie łokciowym.
Jeżeli istnieje przykurcz to świadczy to o błędach w usprawnianiu, nie powinno być przykurczy.
PROTEZA PO AMPUTACJI FIZJOLOGICZNEJ - Pacjent dostaje protezę od razu na stole operacyjnym zakłada się protezę z lejem gipsowym który obejmuje staw powyżej miejsca objęcia. Po 2 tygodniach kiedy zostają zagojone rany i po wyjęciu szwów lej zostaje zamieniony a kolejny ,ale już nie jest obejmujący całego stawu. Lej gipsowy jest jeszcze 2-3 razy zmieniany ponieważ zmieniają się obwody kikuta. Później pacjent dostaje protezę z lejem z tworzywa sztucznego.
PO AMPUTACJI KONWENCJONALNEJ - Pacjent dostaje protezę dopiero po całkowitym wygojeniu, uformowaniu, zahartowaniu kikuta. Dzieje się to ok. 5-6 tygodni po operacji. To jest proteza tymczasowa pacjent uczy się w niej chodzić dopiero po kilku tygodniach dostaje stałą protezę.
DAWNIEJ PROTEZY PRZY AMPUTACJI UDA - dawniej stosowano tzw. Protezy konwencjonalne i punktem podparcia była okolica krętarza większego i guza kulszowego i ten kikut zwisał biernie w leju.
DZIŚ PROTEZY PRZY AMPUTACJI UDA
1. ) PROTEZY PODCIŚNIENIOWE - gdzie prawie cała powierzchnia kikuta styka się z lejem z wyjątkiem części obwodowej tam znajduje się komora podśnieniowa, na końcu leja jest zawór który uniemożliwia powrót powietrza. Kikut jest zassany. Zawór jest też używany do wyjmowania pończoszki , która ułatwia wkładanie kikuta do protezy, żeby nie było tarcia między skórą ,a tworzywem sztucznym
2.) PROTEZA PEŁNOKONTAKTOWA - gdzie cała powierzchnia kikuta styka się z protezą i to stwarza dobre możliwości do sterowania tą protezą.
PROTEZY GOLENI
1.) proteza nadkłykciowa - obejmuje kłykcie kości udowej i biegnie pod rzepką, a więc rzepka jest wolna co daje dużą swobodę ruchów w stawie kolanowym.
2.) proteza nadrzepkowa - obejmuje rzepkę i nadkłykcie kości udowej. Jest stosowana przy krótszych kikutach goleni i nie wymaga dodatkowego mocowania paskiem nad stawem kolanowym.
3.) proteza podrzepkowa - obejmuje rzepkę do polowy i częściowo kłykcie kości udowej. Ta proteza jest stosowana przy dłuższych kikutach goleni i wymaga dodatkowego mocowania paskiem nad stawem kolanowym.
KINEZYTERAPIA PO AMPUTACJI KONWENCJONALNEJ - kinezyterapie rozpoczyna się na drugi dzień po zabiegu od uświadamiania pacjenta braku kończyny za pomocą zmysłu dotyku, wzroku i jest to zasadnicza różnica między amputacją fizjologiczną i konwencjonalną ponieważ przy fizjologicznej nie uświadamia się braku konczyny ponieważ pacjent tą kończynę w schemacie ciała posiada - jest to sztuczna kończyna. Natomiast po amputacji konwencjonalnej nie ma tej kończyny w schemacie ciała i rozpoczynamy od uświadomienia pacjentowi jej braku.
KINEZYTERAPIA MIEJSCOWA jest prowadzona w 3 kierunkach :
1. Profilaktyki przeciwprzykurczowej
2. Hartowania kikuta
3. Formowania kikuta
Ad.1 Zaczynamy od pozycji złożeniowych które będą zapobiegać powstawaniu przykurczów.
POZYCJA UŁOŻENIOWA PRZY KIKUCIE GOLENI :
1. P.W : w leżeniu na plecach, kończyny są wyprostowane i w pierwszych dniach ok. 3,4 dnia po zabiegu siłą ciężkości prostującą staw kolanowy będzie jedynie ciężar kołdry.
Po kilku dniach ok. 5 dnia kładziemy w okolice st. Kolanowego woreczek z piaskiem.
2. P.W.: w leżeniu na plecach pod kikut podkladamy miękki wałeczek natomiast udo stabilizujemy powieszką do kozetki i wtedy mamy wymuszony wyprost.
pozycja złożeniowa : kikut podwieszamy na podwieszce natomiast na ok. stawu kolanowego kładziemy worek z piaskiem kikut jest lekko podwieszony ,a na staw kolanowy woreczek z piaskiem. Minimum 2 tygodnie od operacji jeżeli stwierdzi się ,że jest przykurcz w stawie kolanowym to kładziemy pacjenta na brzuchu kikut poza kozetkę i zawieszamy na kikut podwieszke i mocujemy ciężarek. Stabilizacja uda.
KIKUT UDA - POZYCJE UŁOŻENIOWE
1. ) p.w.: leżenie na plecach pod tułów podkładamy dodatkowy materac do wysokości krętarzy większych, W pierwszy dniach po terapii to będzie kołdra, natomiast w późniejszych dniach kładziemy na udo woreczek z piaskiem.
2.) p.w.: leżenie na brzuchu oba uda łączymy taśmą, podwieszką lub pasem ze sobą ponieważ muszą być złączone w wyproście, na pośladki kładziemy worek z piaskiem.
3. p.w : j.w. uda złączone razem i są dodatkowo podwieszone na podwieszce czyli są w lekkim przeproście w stawach biodrowych.
Po upływie minimum 2 tyg. Od operacji i nadal stwierdzamy przykurcz zgięciowy w st. Biodrowym to wykonujemy wyciąg degii. W ramach profilaktyki przeciwprzykurczowej z ok. 5-6 dnia wprowadzamy ćw. Czynne które po 2 tyg. Zamieniamy na ćw. Czynne z dawkowanym oporem i te ćw. Mają na celu wzmacnianie konkretnych mięśni. Mianowicie przy amputacji podudzia ćw. Wzmacniające mięsień czworoglowy uda, a w przypadku amputacji uda ćw. Wzmacniające prostowniki i przywodziciele st. Biodrowego.
HARTOWANIE KIKUTA - ma na celu przygotować delikatna skórę do kontaktu z lejem protezy i przenoszenia obciążeń. Hartowanie rozpoczyna się od 2,3 dnia po operacji polecamy pacjentowi obmacywanie kikuta. Po 7 dniach polecamy pacjentami oklepywanie kikuta opuszkami palców. Ok. 14 dni po zabiegu jest opukiwanie kikuta deseczką owiniętą watą i bandażem to wykonuje terapeuta z przekroczeniem granicy bólu.
OBCIĄŻANIE OSIOWE - Na ławce lub kozetce układa się kilka warstw gąbki, pacjent stoi i osiowo stawia kikut na tej podpórce i obciąża osiowo z tym ,że stopniowo, bardzo pomału. Na początku to obciążenie wynosi ok. 10% masy ciała (czyli bardzo leciutko) w miarę postępu hartowania pacjent naciska z coraz większą siłą i wyjmujemy kolejną warstwę gąbki i jest coraz bardziej twarde podłoże.
Hartowanie kikuta to będzie również odciążenie osiowe w leju protezy podczas chodzenia.
Do hartowania zaliczamy również :
*hydrotermoterapię jest to naprzemienne zanurzanie kikuta w ciepłej i zimnej wodzie. Na początku różnica temperatur jest mniejsza jest to ok. 18 i 38 stopni później ta różnica jest większa to jest adekwatne 10 stopni i 45 stopni. Pacjent zanurza kikut w każdej wodzie ok. 25 razy.
FORMOWANIE KIKUTA - kikuta formuje się przez bandażowanie na noc bandażuje się kłosem wstępującym. Największe natężenie jest na szczycie kikuta ,natężenie zmniejsza się w kierunku podstawy.
KINEZYTERAPIA OGÓLNOUSPRAWNIAJĄCA - Po amputacjach konwencjonalnych ok. 3,4 dnia po zabiegu prowadzimy ją na początku w łóżku pacjenta wykorzystujemy hantle, wykonuje się ćwiczenia czynne z oporem, wzmacniające mięśnie kończyn górnych obręczy kg i tułowia chodzi o przygotowanie pacjenta do chodzenia o kulach. Wykonuje się także ćw. Oddechowe, zmiany pozycji w łóżku. Po 2 tyg. Wykonuje się już kinezyterapię ogólną w formie ćw., zespołowych na Sali gimnastycznej, dobiera się jednorodną grupę pacjentów, prowadzi się ćw. W wodzie, które pozwalają na stosowanie ćwiczeń czynnych wszystkich form od ćw, w odciążeniu do ćw. Z dużymi oporami. Woda poprawia trofikę przez to ,że poprawia krążenie. Poza tym ciepła woda daje rozluźnienie tkanek miękkich, a więc sprzyja walce z przykurczami. Woda działa hartująco na skórę ,a pływanie zwiększa sprawność i wydolność ogólną organizmu. Prowadzi się z pacjentami formę treningu sportowego, dobiera się odpowiednią dyscyplinę sportową. Prowadzi się z pacjentami naukę chodu.
Po amputacji konwencjonalnej naukę chodu rozpoczynamy wtedy kiedy pacjent otrzyma pierwszą tymczasową protezę ok. 5,6 tyg. Od operacji na początku uczy się pacjenta zakladania i zdejmowania protezy dalej prowadzi się naukę chodu rozpoczyna się w barierkach później przechodzi się do chodzenia na dystansie oczywiście z różnymi rodzaju pomocami , np. balkoniki, kule, trójnogi, laski. W miarę poprawy sprawności zmniejsza się ilość pomocy ,np. z chodzenia o kulach przechodzi się na chodzenie z 1 kulą lub laską, zwiększa się również dystans, wychodzi się z pomieszczenia na zewnątrz, chodzi się po różnych nawierzchniach, równi pochyłej, po schodach. (Wchodzi najpierw zdrowa noga, pacjent dostawia protezę, natomiast jak schodzi to najpierw proteza i dopiero noga zdrowa, uczymy pacjenta padania, stawania). Jeżeli mamy pacjenta z obustronną amputacją kkd, pacjenta o słabej sprawności ruchowej , pacjenta starszego to funkcje lokomocji ograniczają się do poruszania się na wózku inwalidzkim.
KINEZYTERAPIA PO AMPUTACJI FIZJOLOGICZNEJ - po amputacji fizjologicznej nie sygnalizuje się pacjentowi utraty kończyny, Pacjent jest zaprotegowany od razu na stole operacyjnym i ten pierwszy lej gipsowy obejmuje staw powyżej miejsca objęcia, a więc zdejmuje to z terapeuty obowiązek prowadzenia profilaktyki przeciwprzykurczowej oraz nie ma obawy o ograniczenie ruchów w tym stawie ponieważ jest to tylko 2 tyg więc nie powinno dojść do ograniczenia ruchów w tym stawie tym bardziej,że pierwsze 2 tygodnie wykonuje ćw. Kontralateralne
HARTOWANIE, FORMOWANIE - odbywa się w leju protezy przy chodzeniu z częściowym obciążeniem.
AMPUTACJE W OBRĘBIE PALCÓW RĘKI - tutaj usprawnianie rozpoczyna się od walki z blizną pooperacyjną i stosuje się hydromasaże, ciepłolecznictwo, suche masaże. Jeżeli istnieją jakieś przykurcze to wykonuje się delikatną redresję, wykonuje się ćw. Oporowe mające na celu wzmocnienie siły mięśniowej. Hartowanie nie ma tak dużego znaczenia jak hartowanie kończyny dolnej. Tutaj zaleca się hydrotermoterapię, ćwiczenia czynne w kąpieli wodne. Kinezyterapia zmierza do przywrócenia zdolności chwytnej ręki i do przywrócenia sprawności manualnej.
AMPUTACJA PRZEDRAMIENIA - Zadaniem kinezyterapii jest kształtowanie kikuta poprzez bandażowanie które ma na celu nadać odpowiedni kształt. Kształt jest również zależny od miejsca objęcia. Objęcia części dalszej przedramienia czyli w okolicy st. Nadgarstkowego kikut ma kształt ostrego stożka. W objęciach części bliższej czyli ok. st. Łokciowego kikut ma kształt walca zakończonego łagodnym stożkiem. W celu utrzymania pełnego zakresu ruchu w stawie Wykonuje się ćw. Czynne w celu wzmocnienia siły mięśniowej i ćw. Czynne z oporem im większa siła mięśniowa i lepszy zakres ruchów tym lepsze będzie wykorzystywanie protezy. Do ruchów protezą do sterowania protezą wykorzystywane są ruchy w innych stawach,np. proteza ręki może być połączona cięgłami ze st. Barkowym i podniesienie barku spowoduje zamknięcie, zaciśnięcie chwytu ręki, opuszczenie barku spowoduje otwarcie tej ręki.
Wykonuje się także BIOPROTEZY robi się zabieg tunelizacji mięśnia dwugłowego ramienia, wkłada się tam pręt z platyny lub kości słoniowej do końców tego prenta przymocowuje się cięła i wtedy napięcie mięśnia dwugłowego powoduje zaciśnięcie ręki, a rozluźnienie tego mięśnia powoduje zwolnienie chwytu.
PRZY AMPUTACJACH NA POZIOMIE RAMIENIA tutaj dąży się do zachowania pelnej ruchomości st. Barkowego i stosuje się tutaj ćw. Czynne we wszystkich płaszczyznach, np. unoszenia barku, krążenia barku, odrzuty kikuta w tył w różnych ułożeniach : skos, w górę, w bok, stosuje się też ćw. Dosiężne czyli próby sięgania kikutem do oddalonych przedmiotów i też we wszystkich płaszczyznach ,np. do przodu, w bok, do góry, tzw. Ćw. Dosiężne. W celu wzmacniania mięśni stosuje się ćw. Z oporem.
PRZYKŁAD ĆW IZOMETRYCZNYCH
1. Pacjent siedzi bokiem do drabinki wkłada kikuta pod szczebelek i próbuje unosić tego kikuta do góry. Poźniej tego kikuta kładzie na szczebelek i naciska jakby chciał wykonać ruch przywodzenia.
2. Pacjent leży na plecach, bokiem do drabinki kikut wkłada pod szczebelek i robi ruch przywodzenia w płaszczyźnie horyzontalnej. Później pacjent leży na brzuchu bokiem do drabinki i wkłada kikut pod szczebelek i robi ruch przywodzenia w pł. Horyzontalnej. Później pacjent leży na brzuchu bokiem do drabinki wkłada kikut pod drabinkę i wykonuje odwodzenie w pł. Horyzontalnej. Można też wykorzystać taśmę do tych ćw, do wzmacniania tego kikuta i wtedy wiążemy taśmę na szczebelkach pacjent wkłada kikut i ćw. We wszystkich płaszczyznach(prostowanie, zginanie itd.)
KINEZYTERAPIA OGÓLNA AMPUTACJA KKG nie ma aż tak dużego wpływu na obniżanie sprawności ogólnej jak amputacja kkd. Tutaj kineza ogólna wykorzystuje ćw. Do zwiększania zakresu ruchów, do utrzymywania prawidłowego zakresu ruchów oraz do utrzymania siły mięśniowej. Poza tym poleca się pacjentom spacery, marszobiegi połączone z ćwiczeniami kształtującymi. Poleca się ćw. W wodzie, pływanie, różne formy treningu sportowego i przede wszystkim terapię zajęciową.
…THE END.