Natalia Ławrecka, grupa 6, rok 4
Edyta Jędrzejak , grupa 6, rok 4
Katedra i Klinika
Endokrynologii i Diabetologii
Collegium Medicum UMK
w Bydgoszczy
Imię i nazwisko: Monika Lewandowska
Data urodzenia: 13.06.1970r
Miejsce zamieszkania: Toruń
Data przyjęcia: 09.10.2015r
Badanie podmiotowe :
Pacjentka lat 45 przyjęta do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii w Bydgoszczy z kliniki okulistyki celem wyrównania i diagnostyki nadczynności tarczycy.
Dotychczasowy przebieg choroby:
Od około 20 lat podejrzenie oftalmopatii, jednak bez konsultacji i opinii lekarza specjalisty. Pacjentka zgłasza od 4 lat znaczne pogorszenie tolerancji wysiłku, nadmierne pocenie się, wybuchy gorąca. Od około 2 lat pacjentka odnotowała obecność powiększającego się guza na szyi, jednak nie zgłosiła się do poradni. W październiku 2014 roku pacjentka została przyjęta na oddział kardiologii w Toruniu z powodu migotania przedsionków oraz obrzęku uogólnionego. Stwierdzono również obecność płynu w jamie opłucnej (wielokrotne odbarczanie opłucnej) oraz nadciśnienie tętnicze, obecnie dobrze kontrolowane.
U pacjentki zdiagnozowano w ten czas nadczynność tarczycy.
W badaniu USG stwierdzono zmianę na prawym jajniku- podejrzenie nowotworu z wskazaniem do leczenia operacyjnego.
Pacjentka przebywała na ww oddziale miesiąc. Od tego czasu pacjentka jest pod opieką endokrynologa, okulisty, pulmonologa, kardiologa, ginekologa.
Pacjentka zgłasza kilka hospitalizacji na oddziałach kardiologicznych w ciągu jednego roku związanych z migotaniem przedsionków. Ostatnia hospitalizacja w czerwcu 2015r. 09.10.2015r. Od około 3 miesięcy znaczne wole oraz oftalmopatia. Pacjentka skierowana przez lekarza okulistę do kliniki okulistyki w Bydgoszczy z powodu orbitopatii tarczycowej, jednak po konsultacji została przekierowana na oddział endokrynologii.
Dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów:
Pacjentka zgłasza: bezsenność trwającą od kilku tygodni, pobudzenie, problemy z koncentracją, napady gorąca, ból gałek ocznych, poranne obrzęki stóp, spadek wydolności fizycznej, zaparcia, zgaga. Pogorszenie słuchu w prawym uchu.
Przebyte choroby: w wieku 19 lat zapalenie wyrostka robaczkowego, wyrostek usunięty operacyjnie, poza tym hospitalizacje tylko w czasie porodów ( 1987 i 1992 rok)
Warunki życiowe:
Pacjentka mieszka w kamienicy, przyznaje, że w mieszkaniu jest wilgoć.
Pacjentka z zawodu opiekun medyczny, pracowała również jako salowa. Pacjentka nieczynna zawodowo od lat 4 ( rezygnacja z pracy z powodów osobistych jak również nadmierna męczliwość w czasie wykonywania obowiązków)
Wywiad rodzinny:
Ojciec pacjentki zmarł w wieku 53lat, miał zdiagnozowaną chorobę Parkinsona.
Matka żyje (przebyty zawał serca w wieku 60 lat), obecnie pod kontrolą lekarza rodzinnego.
Pacjentka ma 11 rodzeństwa. Jedna z sióstr miała wykonaną histerektomie radykalną, po 20 roku życia (pacjentka nie potrafi podać dokładnej daty ani powodu zabiegu). Reszta rodzeństwa jest zdrowa. Dwójka synów nie wykazuje żadnych niepokojących objawów.
Badanie przedmiotowe
Stan ogólny: dobry. (Średni - nie przesypia nocy, zgłasza problemy z koncentracją.???)
Budowa ciała: prawidłowa
Wzrost: 162 cm
Waga: 43kg
Stan odżywienia: dobry
BP: 105/80
Tętno: 64/min, miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca, obecne tętnicy promieniowej, udowej, podkolanowej, nie obecne jednak na tętnicy grzbietowej stopy.
Skóra: prawidłowo napięta, elastyczna, prawidłowo ucieplona, wilgotna, bez wykwitów patologicznych, blizny:
1 podłużna około 6 cm w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej (usunięcie wyrostka robaczkowego), sinicy nie stwierdzono. Znamię barwnikowe pod lewą łopatką, wielkości 5 cm.
Obrzęki : nie stwierdzono
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta
Węzły chłonne obwodowe: niewyczuwalne węzły chłonne karkowe, szyjne, podżuchwowe, nadobojczykowe i podobojczykowe, pachowe
Układ kostno-stawowy: bez widocznych zniekształceń.
Tremor : drżenie lekkie
Głowa:
Czaszka: kształtu prawidłowego, opukowo niebolesna. Punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne. Wyrostek sutkowaty opukowo niebolesny.
Gałki oczne: prawidłowo osadzone, symetryczne, z widoczną oftalmopatią i obrzękiem, ruchomość ograniczona - pacjentka zgłasza ból przy ruchach pionowych i poziomych, objawy: Graefego+, Kochera +, Stellwaga+, Moebiusa-
Spojówki: zaczerwienione
Źrenice: równe, okrągłe, symetryczne, reakcja na światło prawidłowa.
Jama ustna: śluzówki wilgotne, różowe, bez nalotów. Podniebienie prawidłowe.
Język: symetryczny, prawidłowej ruchomości, różowy, wilgotny,
Gardło: blado różowe, bez nalotów; migdałki nieco wystające spoza łuków podniebiennych, bez patologicznych nalotów.
Zęby : górny łuk - proteza, dolny łuk- zęby własne, bez ubytków
Uszy: małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne, patologicznej wydzieliny nie stwierdzono, brak bólu przy ucisku na skrawek i przy pociąganiu za płatek ucha.
Nos: symetryczny, obustronnie drożny.
Szyja:
Niesymetryczna - wole w stopniu 3 wg WHO,
Tarczyca: asymetryczna, płat prawy wyraźnie większy, w badaniu palpacyjnym wole o charakterze miąższowym, spoista
Tętno na tętnicach szyjnych: symetryczne, dobrze wypełnione zgodne z akcją serca.
Klatka piersiowa, płuca:
budowa: prawidłowa, symetryczna
ruchomość oddechowa: prawidłowa
odgłos opukowy: niesymetryczny, stłumiony prawostronnie na wysokości od
8 międzyżebrza
Oddech: ???? /min
Szmer oddechowy: niesymetryczny, prawostronnie ściszony
Układ krążenia:
okolica serca: nie zmieniona
uderzenie koniuszkowe: prawidłowe
czynność serca: 64/ min
tony serca: dobrze słyszalne, prawidłowo zaakcentowane, z szmerem skurczowym na koniuszku promieniującym do lewej pachy (niedomykalność mitralna)
tętno: miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca
Brzuch:
powłoki brzuszne: miękkie, niebolesne, w poziomie klatki piersiowej, tkliwość w nadbrzuszu
wątroba: niewyczuwalna
śledziona: niewyczuwalna
perystaltyka: żywa
objawy otrzewnowe: ujemne
objaw Blumberga, Chełmońskiego: ujemny
oporów patologicznych nie stwierdza się
Układ moczowy i narządy płciowe:
narządy płciowe: bez cech patologicznych i odchyleń rozwojowych, bez dolegliwości bólowych
objaw Goldflama: -/+
Stan psychiczny:
Pacjentka zorientowana, przyznaje pogorszenie koncentracji.
Podsumowanie badania internistycznego :
Stwierdzono:
Wole 3 stopnia
Oftalmopatię
Szmer skurczowy na koniuszku serca, promieniujący do lewego dołu pachowego
Płyn w jamie opłucnej
Rozpoznanie wstępne : niekontrolowana nadczynność tarczycy wraz z powikłaniami.
Zlecone badania
1. Badania laboratoryjne
Morfologia krwi 09.10.2015:
RBC 4,52 x 103/mm3
WBC 5,78
HBG 11,5 g/dl
HCT 36 %
PLT 195
Układ krzepnięcia:
INR ????
Czas protrombinowy ????
Biochemia :
Kreatynina 0,49 mg/dl [0,7-1,3]
Potas ???????
ALAT 18
ASPAT 11
TSH 0,0002
fT3 : 4,74
fT4 : 0,44
TRAB ???
a-TPO> 1000
2. Badania obrazowe:
USG ???czekamy na opis + wpisać objętość tarczycy
USG jamy brzusznej ??? czekamy na opis
RTG klatki ?
EKG
Czynność miarowa, HR 80/min. Rytm zatokowy.
Oftalmometr 27,2 mmHG ????
P: 28 L: 29 mmHg w dniu przyjęcia ( 09.10.2015r)
13.10.2015 P:14,2 L14
Przyjmowane leki:
Thyrozol 3x 20 mg
Eplerenon 25mg
Kalipoz
Beto 200 ZK
Xarelto 20mg
Furosemid
Zgoda na leczenie litem.
Obserwacje z dnia 13.10.2015r
Stan pacjentki dobry, bez dolegliwości, noc przespana.
Zmiany w polach osłuchowych, zwiększony poziom płynu.
Brzuch miękki, w badaniu palpacyjnym tkliwość nadbrzusza.
Brak obrzęku.
HR: 64 BP 100/70
Obserwacje z dnia 14.10.2015r
Stan ogólny dobry, bez dolegliwości, w nocy problemy ze snem, pacjentka zgłasza osłabienie i zmęczenie.
Brzuch miękki, w badaniu palpacyjnym tkliwość nadbrzusza.
Brak obrzęku.
HR: 60 BP 90/50
6