BÓL - jest przykrym zmysłowym i emocjonalnym doświadczeniem wywołanym rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, bądź jedynie opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia .
Ból zawiera dwie składowe:
proces czuciowy zapewniający czasowa, przestrzenną i jakościową informacje przekazywana do mózgu - wrażenie zmysłowe.
proces afektywny związany z wywołanym uszkodzeniem tkanek odczuciami w postaci negatywnie zabarwionych emocji
( niepokój, strach, smutek) wyrażających zagrożenie dla całej osobowości ludzkiej - sfery cielesnej, psychosocjalnej i duchowej.
PRIMUM NON NOCERE - nie szkodzić i nie sprawiać niepotrzebnego cierpienia fizycznego, psychicznego i duchowego.
WYMIEŃ CZYNNIKI SOMATYCZNE OBNIŻAJĄCE JAKOŚĆ ŻYCIA W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ
- jakość życia wynika z subiektywnych odczuć pacjenta w tym m.in. dolegliwości z funkcjonowania poszczególnych układów:
oddechowy: duszność, kaszel, krwioplucie,
pokarmowy: dysfagia, stany zapalne jamy ustnej, wodobrzusze, biegunki, zaparcia, dyspepsje, niedrożności przewodu pokarmowego, czkawka, nudności, wymioty,
moczowy: zaburzenia w mikcji, krwiomocz, pęcherz neurogenny, obrzęk moszny i prącia, zapalenie żołędzia i napletka, zapalenie najądrza, stany zapalne pęcherza moczowego i dróg moczowych,
skórne: świąd, obrzęk limfatyczny, odleżyny,
nerwowego: zawroty głowy, nudności i wymioty, czkawka, zaburzenia świadomości, zaburzenia psychiczne,
ogólne: wyniszczenie nowotworowe: kacheksja (utrata 12% masy ciała przez 3 m-c), anoreksja, astenia (znużenie , wyczerpanie)
Okres przedterminalny (preterminalny) - jest to faza choroby, w której zaprzestano już leczenia przedłużającego życie, lecz w której chory znajduje się w dość dobrym stanie ogólnym - nie ma dolegliwości i jest sprawny ruchowo ( aktywny).
Opieka paliatywna (hospicyjna) - to aktywna całościowa („holistyczna”) opieka nastawiona na zaspokajanie wszystkich podstawowych potrzeb chorego w stanie terminalnym oraz jego rodziny, zarówno podczas choroby, jak i w okresie żałoby
HANNA CHRZANOWSKA ( 1902-1973) - prekursorka ruchu hospicyjnego w Polsce, organizatorka opieki środowiskowej, stworzyła tzw. służby społeczne jak i sieć opieki nad osobami przewlekle chorymi i terminalnymi w domach.
BÓL RECEPTOROWY - powstaje w wyniku podrażnienia mechanicznego lub chemicznego receptorów nerwów czuciowych, bólowych - nocyceptorów i dzieli się na: ból fizjologiczny - działanie bodźca powodującego doznania bólowe bez uszkodzenia tkanek; ból kliniczny (normalny) związany z uszkodzeniem tkanek.
ETAPY POWSTANIA PRZEWLEKŁEGO BÓLU W UKŁADZIE NERWOWYM:
powstawanie nadwrażliwości nocyceptorów,
powstawanie nadwrażliwości w obwodowych częściach włókien dośrodkowych,
powstawanie nadwrażliwości w komórkach rogów tylnych,
nieprawidłowe połączenia w OUN
powstanie trwałych zmian w układzie nerwowym.
BÓLE KOINCYDECYJNE, występujące u chorych na nowotwory złośliwe nie związane z nowotworem to - bóle występują u chorych na nowotwór lecz nie związane bezpośrednio z chorobą zasadniczą, np. bóle głowy, bóle krzyża.
5 ZASAD UŚMIERZANIA BÓLU NOWOTWOROWEGO:
stosowanie leków przeciwbólowych według trzystopniowej drabiny analgetycznej w zależności od natężenia bólu;
w regularnych odstępach czasu - „ według zegarka”;
doustnie lub ( u chorych z zaburzeniami połykania, wymiotujących i nieprzytomnych) - podskórnie;
w dawkach dobranych indywidualnie do bólu (ów) i stanu klinicznego pacjenta;
w skojarzeniu z lekami wspomagającymi, tzw. adjuwantami;
OPIOIDY STOSOWANE W LECZENIU BÓLU NOWOTWOROWEGO:
czysty antagonista - TRAMADOL, MORFINA, PETIDYNA, FENTANYL
częściowy antagonista - BUPRENORFINA
lek antagonistyczno-antagonistyczny - PENTAZOCYNA
HALOPERIDOL - lek neuroleptyczny - p/psychotyczny, p/lękowy, p/wymiotny - z grupy leków adiuwantowych.
DEFINICJA WODOBRZUSZA I GDZIE POWSTAJE: to gromadzenie się płynu wysiękowego lub przesiękowego w jamie brzusznej - rak jajnika, trzonu macicy, piersi, jelita grubego, żołądka i trzustki)
POTENCJALNIE ODWRACALNE PRZYCZYNY NUDNOŚCI I WYMIOTÓW -
PODAWANIE MORFINY - z doustnej na podskórną - ½ dawki doustnej, a na dożylną 1/3 dawki doustnej.
MORFINA DOUSTNA NA FENTANYL - podzielić dobową dawkę morfiny w miligramach przez 3 i wybrać plaster o dawce najbliżej uzyskanej wartości w μg/godz.
PRZYCZYNY POWSTANIA OBRZĘKU LIMFATYCZNEGO - zastoinowa niewydolność naczyń chłonnych, zmniejszenie pojemności transportowej naczyń chłonnych np. guzy
ODLEŻYNA - to ograniczone uszkodzenie skóry i głębiej leżących tkanek w wyniku ucisku i sił ścinających.
PODZIAŁ ODLEŻYN:
Iº - blednące zaczerwienienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie skóry, co wskazuje, że mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone;
IIº - nie blednące zaczerwienienie. Rumień utrzymuje się pomimo ucisku palca. Ta reakcja jest spowodowana uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchowny obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Towarzyszy mu ból;
IIIº - uszkodzenie pełnej grubości skóry z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze ograniczone, występują obrzęki tkanki podskórnej i stan zapalny brzegów owrzodzenia. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek;
IVº - uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej jest spowodowana zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń;
Vº - zaawansowana martwica zajmuje powięź i mięśnie. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstałe jamy mogą łączyć się ze sobą. W ranie znajdują się czarnobrązowe masy rozpadających się tkanek.
Niefarmakologiczne metody przeciwbólowe - Mogą one stanowić integralną część leczenia bólu nowotworowego u dzieci.
Powinny uzupełniać, a nie zastępować, odpowiednią farmakoterapię. Można je sklasyfikować jako:
metody wspomagające- wspierają dziecko i jego rodzinę
metody poznawcze - wpływają na jego sposób myślenia
metody behawioralne - zmieniają zachowanie (głębokie oddychanie, stopniowa relaksacja)
metody fizykalne - oddziałują na układy czuciowe (dotyk, przezskórna elektryczna stymulacja nerwów obwodowych -TENS)
ZASADY PRACY HOSPICYJNEJ
1. Zasada subsydiarności - wyraża ona pomocniczy charakter opieki hospicyjnej i to w dwojakim sensie:
a) opieka hospicyjna jest zwykle sprzężona z procesem leczenia przez kontynuację zabiegów medycznych;
b) odwołuje się do naturalnych więzi społecznych oraz podkreśla ich trwałość i znaczenie dla efektywności działań wspierających;
2. Zasada integracji oddziaływań wspierających - wynika ona z diagnozy psychosomatycznego stanu pacjentów w okresie terminalnym i klinicznej obserwacji zmian właściwych procesowi umierania.
3. Zasada pracy zespołowej - Ważne są tu dwie przesłanki:
ustawiczna opieka i pełna dyspozycyjność wobec pacjenta, co ma utwierdzić go w przekonaniu, że zawierzając opiekunom hospicyjnym nigdy nie zostanie opuszczony, pozostawiony sam sobie ze swoimi problemami;
opiekun hospicyjny nie tylko świadczy usługi, ale przede wszystkim czuwa razem z pacjentem, stale towarzysząc mu u kresu jego życia;
Przyczyny duszności w zaawansowanej chorobie nowotworowej:
Spowodowane nowotworem:
1. Zamknięcie przez guz: górnych dróg oddechowych( mechaniczne, neurogenne), dolnych dróg oddechowych ( niedodma płata lub całego płuca, stan zapalny), śródpiersia ( zespół żyły głównej górnej)
2. Wysięk opłucnowy.
3. Zapalenie ( naciek) opłucnej.
4. Limfangioza płuca
5. Przerzuty do płuc.
6. Przetoka tchawiczo - przełykowa
7. Zachłystowe zapalenie płuc
8. Porażenie strun głosowych: ( wysoka kompresja rdzenia kregowego, osłabienie siły mięśniowej)
9. Wysięk do worka osierdzowego
10. Przerzuty do żeber
11. Wodobrzusze
2. Spowodowane zniedołężnieniem ( osłabieniem):
Niedokrwistość
Zapalenie płuc
Zator tętnicy płucnej
3. Spowodowane leczeniem:
Chirurgicznym ( stan po pulmonektomii - usunięcie całego płuca)
Radioterapia - zwłóknienie tkanki płucnej
Chemioterapia
( zwłóknienie tkanki płucnej wywołane bleomycyną
4. Spowodowane innymi czynnikami:
Niepokój
Astma oskrzelowa
Przewlekła choroba obturacyjna dróg oddechowych
Odma opłucnowa
Zwłóknienie płuc
Niewydolność wieńcowa
Wada zastawki mitralnej
Wady serca sinicze
Stwardnienie zanikowe boczne rdzenia kręgowego
Deformacja ściany klatki piersiowej
Otyłość
Wpływ leków osłabiających siłę mięśniową
ZESPÓŁ WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO
Kacheksja - wyniszczenie - jest to spadek apetytu i masy ciała towarzyszący nieprawidłowościom metabolicznym. Słowo wywodzi z greckiego kakos ( zły) i hexis ( kondycja). Costa określił to jako „postępujący fizyczny zanik organizmu”.
Do charakterystycznych objawów zespołu wyniszczenia nowotworowego należą:
Spadek apetytu
Spadek masy ciała
Osłabienie
Łatwe męczenie się
Osłabienie odporności
Wyniszczenie najczęściej występuje w przebiegu raka trzustki, żołądka, płuc, i chłoniaków nieziarniczych.
DYSFAZJA to zaburzenie procesu nabywania zdolności mówienia lub rozumienia bądź częściowa utrata wcześniej nabytych zdolności ekspresji lub percepcji mowy.
Leki I szczebla drabiny WHO (NLPZ i Paracetamol) - Aspiryna, Paracetamol
Leki II szczebla drabiny WHO - słabe opioidy - Tramadol, Kodeina
Leki III stopnia drabiny WHO - silne opioidy.- Morfina, Fentanyl
POTENCJALNIE ODWRACALNE PRZYCZYNY NUDNOŚCI I WYMIOTÓW
wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, zawroty głowy, kaszel, leki, hiperkalcemia, dyspepsja, ból
zapracie, niedokrwistość
hipoksemia
Bóle nocyceptywne. Rodzaje i charakterystyka.
Bóle trzewne.
Mogą powstawać w następstwie gwałtownego rozciągnięcia torebki narządu ( np. wątroby) , rozstrzeni, kurczu i niedokrwienia mięśni trzew, drażnienia błony surowiczej lub śluzowej pod wpływem różnorodnych czynników chemicznych lub ucisku, skręcenia naczyń krezki i następowej martwicy tkanek. Mogą manifestować się jako bóle słabo zlokalizowane, odczuwane w głębi ciała, bóle kolkowe lub bóle rzutowane. Stały tępy, rozpierający ból w prawym podżebrzu jest charakterystyczny dla przerzutów do wątroby ( zespół bólowy wątroby).
Uporczywy, często trudny do opanowania ból występujący w przebiegu guzów trzustki lokalizuje się w śródbrzuszu i promieniuje do kręgosłupa na granicy odcinka piersiowego i lędźwiowego. Bóle kolkowe lokalizowane przez chorych w śród - lub podbrzuszu występują najczęściej w przebiegu niepełnej lub dokonanej niedrożności jelit. Wywołane są rozciągnięciem krezki na skutek gwałtownych kurczów jelita powyżej przeszkody. Występują nagle, napadowe („przychodzą i odchodzą”), ich siła narasta powoli, przez wiele dni, niekiedy tygodni.
Bóle somatyczne:
bóle kostne - tępe, głębokie, intensywne, nasilające się przy zmianie pozycji, obciążeniu i palpacji. Często towarzyszy im odruchowy - obronny skurcz mięśniowy, niekiedy bóle rzutowane ( np. ból kolana przy przerzutach do kości biodrowej i rzadziej objawy ucisku na nerw.
Przerzuty do kręgów - rozwijają się najczęściej w trzonach kręgów piersiowych. Charakteryzują się silnymi, dobrze zlokalizowanymi bólami kostnymi, którym mogą towarzyszyć bóle spowodowane uciskiem na korzenie nerwowe oraz objawy postępującej kompresji rdzenia.
Przerzuty do kości długich - mogą być przyczyną złamań patologicznych, które występują najczęściej w obrębie bliższego odcinka kości ramiennej lub udowej.
bóle skóry - Występują w przebiegu raków skóry, a także owrzodzeń odleżynowych. Stanowią przykład bólów somatycznych z naciekania tkanek miękkich.
Bóle somatyczne inne -Przyczynę bólów głowy w przebiegu guzów pierwotnych lub przerzutowych mózgu stanowi ucisk lub rozciąganie receptorów bólowych zlokalizowanych w zatokach żylnych, ścianach tętnic mózgu, oponie twardej, zwłaszcza podstawie mózgu i innych strukturach wewnątrzczaszkowych. Są z reguły silne i mają nagły początek. W przypadku podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego towarzyszą im nudności i wymioty ( zwłaszcza w godzinach rannych) senność i zaburzenia świadomości.
Bóle receptorowe (nocyceptywne) - powstają w wyniku mechanicznego lub/i chemicznego drażnienia receptorów nerwów czuciowych przez mediatory zapalenia wokół guza nowotworowego, przerzutów, napiętych lub/i niedokrwionych torebek narządów miąższowych, jelit itp.
Ból receptorowy:
- somatyczny - ból zlokalizowany, stały, samoistny lub uciskowy, łatwy do opisania;
- kostny - uciskowa lub samoistna bolesność kręgosłupa, kości płaskich lub długich, nasilający się podczas ruchów, bóle nocne;
- trzewny - rozlany, głęboki opisywany jako ucisk, przeszywanie, nakładające się bóle o charakterze kolki. Często towarzyszące nudności, pocenie się.