PROTOKÓŁ ZGŁOSZENIA ROBÓT BUDOWLANYCH, NIE  OBJĘTYCH DOKUMENTACJĄ PROJEKTOWĄ, A  KONIECZNYCH DO WYKONANIA,

ABY ZREALIZOWAĆ PRZEDMIOT UMOWY

( w oparciu o art.71 ust.1 pkt 5 ustawy o zamówieniach publicznych)

sporządzony w dniu

1. Zamawiający

2. Wykonawca

3. Umowa (nr, z dnia):

4. Przedmiot umowy:

5. Wartość szacunkowa zamówienia na podstawie którego zawarto umowę:

6. Krótki opis robót będących przedmiotem zgłoszenia:

7. Wartość szacunkowa zamówienia obejmującego zgłaszane roboty i podstawa jej wyliczenia (wartość ta nie może być większa niż 20% pozycji 5):

8. Przyczyny nie ujęcia zgłoszonych robót w dokumentacji projektowej, uzasadnienie, że przy zacho­waniu należytej staranności zamawiający nie mógł uwzględnić tych robót, określając przedmiot zamówienia podstawowego, na podstawie którego zawarto umowę:

9. Uzasadnienie, że bez wykonania wnioskowanych robót nie można zrealizować przedmiotu umowy/ /zamówienia podstawowego, podać przyczyny techniczne lub gospodarcze:

10. Po starannym sprawdzeniu oświadczam, że opisany przeze mnie zakres robót nie znajduje się w żadnym z niżej wymienionych dokumentów:

1. specyfikacji istotnych warunków zamówienia,

2. dokumentacji projektowej,

3. przedmiarach dostarczonych wykonawcy na etapie postępowania na udzielenie zamówienia podstawowego,

4. kosztorysie ofertowym.

Zgłaszający inspektor nadzoru

( podpis )

Załączniki :

1. Opinia przedstawiciela Jednostki Projektującej (może być zastąpiona wcześniej spisanym proto­kółem stwierdzenia braków / usterek w dokumentacji projektowej):

2. Notatka spisana z Wykonawcą, opisująca stan realizacji budowy w momencie stwierdzenia konie­czności wykonania robót dodatkowych, sposób zabezpieczenia elementów budowy w przypadku przerwania robót, inne:

Decyzja Zamawiającego stwierdzająca* / nie stwierdzająca* konieczność wykonania robót dodatkowych objętych zgłoszeniem oraz przygotowania wniosku o udzielenie zamówienia:

* niepotrzebne skreślić