• WARUNKI UCZESTNICTWA W KOLONII I OBOZIE

• ORGANIZOWANYM PRZEZ

• „POZNAŃSKI TRAVEL” Biuro Turystyczne

1. Uczestnik zobowiązany jest uczestniczyć we wszystkich imprezach organizowanych przez wychowawców, stosować się do Regulaminu Obozu oraz poleceń wychowawców.

2. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt elektroniczny i rzeczy wartościowe uczestników.

3. Uczestnik zobowiązany zabrać ze sobą paszport (na obozy zagraniczne) lub aktualną legitymację szkolną (na obozy krajowe).

4. Uczestnik zobowiązuje się do przestrzegania przepisów celnych i dewizowych obowiązujących w Polsce, krajach tranzytowych i kraju docelowym.

5. W przypadku spożywania alkoholu, znajdowania się pod jego wpływem, używania narkotyków, palenia tytoniu lub innych poważnych naruszeń regulaminu obozu, uczestnik zostanie wydalony z obozu na koszt własny (rodziców lub opiekunów).

6. Uczestnik za pośrednictwem rodziców lub opiekunów ponosi odpowiedzialność za wyrządzone z własnej winy szkody i zobowiązuje się do pokrycia kosztów ich usunięcia w sposób określony przepisami prawa miejsca pobytu.

Podpis Rodzica / Opiekuna

Podpis Uczestnika

POZNAŃSKI TRAVEL	BIURO TURYSTYCZNE
ROK ZAŁ. 1991	53-124 Wrocław, al. Lipowa 16/1a
Kredyt Bank SA 25 1500 1168 1211 6004 9741 0000		e-mail: [e-mail]
tel./fax [phone], tel. [phone]	www.poznanski.travel.pl

KARTA UCZESTNIKA

KOLONII/ OBOZU

Wioska turystyczna - kemping Rosapineta

Strada Nord 24, I-45010 Rosolina Mare (Rovigo)

Tel. [phone], fax. [phone]

Symbol imprezy

Termin

1. DANE UCZESTNIKA

1. Imię i nazwisko uczestnika

2. Data urodzenia

3. Adres zamieszkania

4. Telefon

5. Nr paszportu/dowodu osobistego

6. Nazwa i adres szkoły

7. Nazwisko wychowawcy

8. Adres i telefon rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie

2. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA

1. Dolegliwości i objawy występujące u dziecka: omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, inne:

2. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): żółtaczka zakaźna , dur brzuszny , błonica , zapalenie nerek , zapalenie wyrostka robaczkowego , zapalenie ucha , angina , cukrzyca , padaczka , choroby zakaźne:

3. Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu? Powód:

4. Na jakie pokarmy i leki dziecko jest uczulone:

5. Jak dziecko znosi jazdę samochodem:

6. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka:

Oświadczam, że podałem /-am/ wszystkie znane mi informacje, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na obozie. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

Data i podpis Rodzica / Opiekuna

3. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU

Informacja o zachowaniu i usposobieniu dziecka:

Data i podpis wychowawcy Pieczęć szkoły

4. OPINIA LEKARZA

1. Po zbadaniu stwierdzam możliwość uczestnictwa dziecka w obozie/kolonii.

2. Dziecko kwalifikuje się na wyjazd z następującymi zastrzeżeniami:

3. Dziecko nie kwalifikuje się na wyjazd (podać przyczynę)

Data, podpis i pieczęć lekarza

5. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY / OPIEKUNA GRUPY O DZIECKU PODCZAS POBYTU NA WYJEŹDZIE

Data i podpis wychowawcy (opiekuna grupy)