POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE PO ZABIEGU TORAKOCHIRURGII

ZABIEG: Lobektomia prawa

Wszelkiego typu nacięcia klatki piersiowej w celu usunięcia tworów zawartych w jamie opłucnej lub w śródpiersiu nazwamy torakotomią.

Lobektomia- polega na wycięciu żebra i usunięciu całego lub części płata płuca, cięcie zwykle prowadzi się przez łożysko VII i VIII żebra. Przy operacji przecina się mięśnie: czworoboczny, najszerszy grzbietu, równoległoboczny i zębaty przedni.

Chory po operacji pozostaje z drenażem zamkniętym przez okres około 3-7 dni. Pielęgnowanie należy wykonywać w pozycji pionowej klatki piersiowej podtrzymywanej przez poduszki tak, aby nie zaciskały drenu. Po każdej operacji związanej z uśpieniem ogólnym w drogach oddechowych dochodzi do wzrostu wydzieliny, którą należy usunąć, aby zapobiec powstaniu pooperacyjnej niedodmy, spowodowanej zatkaniem drobnych oskrzeli i oskrzelików. Dochodzi również do zbierania się krwi i płynu tkankowego w przestrzeni zajmowanej uprzednio przez tkankę płucną. Wskutek przecięcia mięśni pasa barkowego oraz łopatki istnieje niebezpieczeństwo powstania zrostów, które mogą poważnie ograniczyć ruchomość zarówno barku, jak i klatki piersiowej. Może również wystąpić boczne skrzywienie kręgosłupa.

Postępowanie we okresie pooperacyjnym

Celem fizjoterapii oddechowej jest zapobieganie płucnym powikłaniom poprzez:

• Przeciwdziałanie nadmiernemu zmniejszeniu wentylacji płuc i utrzymanie jej na odpowiednim poziomie

• Pobudzenie chorego do efektywnego kaszlu

• Łagodzenie odruchów wymiotnych

• Usprawnianie pooperacyjnych następstw dot. układu oddechowego

Stosowane zabiegi

W leczeniu możemy wyróżnić dwa etapy:

- etap pierwszy - przedoperacyjny, przygotowawczy,

- etap drugi - pooperacyjny, który możemy podzielić na:

• - okres wczesny,

• - okres późny.

Okres pooperacyjny wczesny

Masaż

Okres ten zaczyna się 24 godziny po zabiegu.

Stosujemy bardzo delikatny masaż szyi, karku i ramienia (po stronie operowanej) z wykorzystaniem: głaskań i delikatnych rozcierań.

Kinezyterapia

- Stosuje się odpowiednią pozycję złożeniową. Najczęściej jest to pozycja półsiedząca z podparciem pod plecy, powoduje to obniżenie przepony i zmniejsza niekorzystne skutki jej odruchowego uniesienia. Pozycja ta poprawia warunki pracy przepony oraz ułatwia ćwiczenia efektywnego kaszlu. W miarę możliwości chory powinien przebywać w tej pozycji przez cały dzień

- Ćwiczenia rozpoczyna się od pierwszej doby powtarzając je co godzinę przez cały dzień

Stosujemy:

- ruchy bierne i wspomagane kończyny górnej po stronie operowanej,

- ćwiczenia czynne mięśni obwodowych kończyn górnych i dolnych,

- ćwiczenia oddychania przeponowego, również ćwiczenia oddechowe torem przeponowym z oporem, głównie w czasie wdechu, zwracając szczególną uwagę na przedłużony wydech

Intensywność ćwiczeń zależy od indywidualnych możliwości chorego.

Okres pooperacyjny późny

Okres ten rozpoczyna się około 10 dnia po zabiegu.

Masaż

W masażu zwiększamy intensywność i dołączamy kolejne techniki. W ramach przygotowania do chodzenia opracowujemy masażem kończyny dolne. Po zagojeniu się rany stosujemy opracowanie blizny

W kolejnych masażach przystępujemy do uelastycznienia mięśni uszkodzonych podczas operacji i rozluźnienia mięśni strony zdrowej stosując:

-łagodne głaskania,

-rozcierania,

-ugniatania podłużne,

-wibrację poprzeczną

-roztrząsanie.

Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy:

- ćwiczenia wdechu i wydechu połączone z ruchami głowy i barków

- ćwiczenia oddechowe torem przeponowym połączone z ruchem kończyn górnych i dolnych ( po usunięciu drenów z opłucnej). Początkowo przeprowadza się je w leżeniu tyłem, stopniowo przechodząc do ułożenia na nieoperowanym boku

- ćwiczenia oddechowe torem żebrowym

- stopniowo przechodzi się do wykonywania ćw oddechowych w pozycjach wysokich: w siadzie (po 4-8 dniach) i w staniu (po 8-10 dniach) pogłębiając je ruchami tułowia

- skłony tułowia w płaszczyźnie czołowej,

- skłony i wyprosty tułowia w płaszczyźnie strzałkowej,

- ćwiczenia mięśni szyi,

- ćwiczenia oddychania przeponowego z włączeniem mięśni brzucha,

- ćwiczenia czynne kończyn dolnych przygotowujące do chodzenia,

- głębokie oddychanie w czasie chodzenia po sali.

- ćwiczenia efektywnego kaszlu- wykonuje się najczęściej w siadzie stabilizując ranę pooperacyjną rękami ułożonymi na przedniej i tylnej ścianie klp

W okresie późniejszym, około 3-4 tygodni po zabiegu, prowadzimy pełne usprawnienie poprzez ćwiczenia ogólnousprawniające w których dąży się do wzmocnienia mięśni klp i brzucha oraz poprawy ruchomości klp

Fizykoterapia

-aerozoloterapia

Przykłady ćwiczeń oddechowych stosowanych w torakochirurgii

Ćw. 1

PW- leżenie na boku chorym, kd bliższa podłoża zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, ręka pod głową

Ruch- głęboki wdech i przedłużony wydech

Ćw. 2

PW- leżenie na boku chorym, kd bliższa podłoża zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, ręka pod głową, rotacja tułowia do przodu

Ruch- głęboki wdech i przedłużony wydech

Ćw. 3

PW- leżenie na boku chorym, kd bliższa podłoża zgięta w stawie biodrowym i kolanowym, ręka pod głową, rotacja tułowia do tyłu

Ruch- głęboki wdech i przedłużony wydech

Ćw. 4

PW- leżenie na boku zdrowym w poz. Trendelemburga

Ruch- wdech z uniesieniem kg po stronie chorej, wydech z opuszczeniem

Ćw. 5

PW- leżenie na boku po stronie nieoperowanej, kd bliższa podłoża zgięta w ST. Biodrowym i kolanowym, ręka pod głową

Ruch- wdech z równoczesnym uniesieniem kg i kd po stronie operowanej, wydech z ich opuszczeniem

Ćw. 6

PW- leżenie na boku po stronie nieoperowanej, kd bliższa podłoża zgięta w ST. Biodrowym i kolanowym, ręka pod głową, ręce fizjoterapeuty w okolicy dolnych żeber po stronie operowanej

Ruch- wdech z lekkim uciskiem, wydech po zwolnieniu ucisku

Ćw. 7

PW- leżenie tyłem, kkd wyprostowane, kkg wzdłuż tułowia. Ręce fizjoterapeuty ułożone na klp chorego po stronie zmian chorobowych

Ruch- wdech z równoczesnym uciskiem klp, wydech po zwolnieniu ucisku

Ćw. 8

PW- leżenie tyłem, kkd wyprostowane, kkg wzdłuż tułowia, ręce fizjoterapeuty ułożone na klp po stronie nieoperowanej

Ruch- wdech ze stabilizacją nieoperowanej połowy klp, wydech po zwolnieniu ucisku

2.7. W torakochirurgii

Usprawnianie ruchowew TORAKOCHIRURGII dzieli się na postępowanieprzed- i pooperacyjne. Ćwiczenia stosowane przed zabiegiem chirurgicznym, poza korzyściami fizjologicznymi, przywracają znaczną korzyść psychologiczną - pacjent nabiera wiary w pomyślny przebieg zabiegu i w to, że zabieg nie wpłynie na jego wygląd, zniekształcając mu w sposób znaczący kształt klatki piersiowej, jak i w to, że nie rozwinie się po zabiegu niewydolność oddechowa (zwłaszcza po rozległych operacjach).

Cele, które muszą być osiągnięte po zastosowaniu rehabilitacji, są następujące: korekta istniejących przed zabiegiem zaburzeń mechanizmu oddychania, zapobieganie następstwom samego zabiegu chirurgicznego, leczenie powstałych po zabiegu nieprawidłowości, jak np. w zakresie układu kostnego, mięśni oraz mechanizmu oddychania.

Przed zabiegiem pacjent wykonuje ćwiczenia oddychania przeponowego oraz oddychania dolnożebrowego, ćwiczenia mięśni obręczy barkowej oraz ćwiczenia ogólnousprawniające. Bezpośrednio przed zabiegiem zasadnicze znaczenie ma nauka efektywnego kaszlu. Pacjent jeszcze przed zabiegiem musi nauczyć się radzić sobie z wykrztuszaniem, gdyż po zabiegu - ze względu na bóle - nie będzie mógł nauczyć się prawidłowego wykonywania nowych dla niego ćwiczeń.

Rehabilitacja w okresie pooperacyjnym dzieli się na: wczesną - już w pierwszym dniu po zabiegu i właściwą - 10-12 dni po zabiegu. Wczesną prowadzi się na oddziale torakochirurgicznym, a właściwą w Specjalistycznym Ośrodku - wyposażonym w odpowiedni sprzęt i zatrudniającym wielospecjalistyczny zespół przygotowany na wszechstronne rozwiązywanie problemów, które powstają po mniej lub bardziej traumatycznym zabiegu u danego pacjenta - współpracującym z oddziałem chirurgicznym.

Podobnie jest zorganizowany przebieg rehabilitacji w Wielkopolsce. Pacjent zostaje zoperowany przez zespół chirurgów pracujących w Wielkopolskim Centrum Chorób Płuc w Poznaniu, gdzie rozpoczyna się rehabilitacja pooperacyjna. Natomiast drugi jej etap odbywa się w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Gruźlicy i Chorób Płuc w Ludwikowie na oddziale rehabilitacyjno-pulmonologicznym dla dorosłych.

Zabieg operacyjny działa stresogennie nie tylko pod względem somatycznym, ale i psychicznym. Występują bóle w okolicy rany, osłabienie, duszność, która w pewnym stopniu izoluje pacjenta od otoczenia.

Niewątpliwie bardzo ważnym zadaniem jest właściwe postępowanie podczas kaszlu u pacjenta będącego po zabiegu. Zalegająca wydzielina, zmieszana z krwią, może stać się powodem niebezpiecznych powikłań. Dobre wyniki uzyskuje się przy starannym ułożeniu pacjenta, w celu uzyskania lepszego oczyszczania oskrzeli podczas kaszlu.

Prawidłowe ułożenie chorego w łóżku zapobiega też pewnego rodzaju nawykom powodującym wtórne zniekształcenie klatki piersiowej i kręgosłupa w późniejszym okresie.

Ważne jest wznowienie ćwiczeń oddychania przeponowego z oporem stawianym ręką instruktora przy wdechu oraz ćwiczeń ogólnych z ruchami w drobnych stawach. Pokonanie progów bólowych pozwala na wcześniejsze uruchomienie barków.

Następnym ważnym elementem rehabilitacji pooperacyjnej jest zapobieganie zaburzeniom statycznym kręgosłupa oraz zniekształceniom klatki piersiowej i ich korekta (ograniczenie ruchomości barku z mobilizacją łopatki, leczenie zaników mięśni szyi itd.).

Rehabilitacja pneumologiczna po operacyjnym leczeniu schorzeń płuc musi być prowadzona nie tylko według zasad kinezyterapii, ale także wg ogólnych zasad rehabilitacji, w myśl których badanie tolerancji wydolności fizycznej poprzedza program rehabilitacyjny i kończy okres stacjonarnej rehabilitacji, mając na celu określenie zmian w zakresie skuteczności leczenia farmakologicznego i zapotrzebowania na tlenoterapię. W późniejszym terminie stosowany jest trening fizyczny na ergometrze rowerowym albo bieżni ruchowej.

1

---