ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA

Hemostaza

Całość procesów prowadzących do zahamowania krwawienia z uszkodzonego naczynia. W hemostazie uczestniczą płytki krwi, ściana naczynia oraz czynniki osoczowe.

Uszkodzenie ściany naczynia wywołuje:

1. Reakcję naczyniową:

- miejscowe obkurczenie światła naczyniowego (reakcja natychmiastowa), co prowadzi do spadku przepływu krwi

-ucisk na uszkodzone naczynie z zewnątrz przez krew zbierającą się w otaczających go tkankach

2. Reakcję płytkową

-aktywacja płytek (zmiana kształtu i wzrost stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego i receptorów powierzchniowych), która pociąga za sobą ich adhezję i agregację w miejscu uszkodzenia ściany naczyniowej - jest to równoznaczne z formowaniem czopu płytkowego.

Szereg przemian od szkodzenia naczynia do utworzenia czopu płytkowego trwa około 1-5 minut.

Podstawowa diagnostyka zaburzeń formowania czopu płytkowego obejmuje oznaczenie:

- czasu krwawienia

- liczby płytek

Badanie czynności płytek (adhezji, agregacji, badanie refrakcji skrzepu, określenie poszczególnych płytkowych czynników krzepnięcia) - to badania wykonywane w specjalistycznych laboratoriach.

3. Reakcję osoczową

W czasie formowania się czopu płytkowego uczynnia się zewnątrz i wewnątrzpochodny układ krzepnięcia, co prowadzi do powstania skrzepu fibrynowego, którego zadaniem jest wzmocnienie czopu płytkowego.

przebieg reakcji osoczowej:

Czynniki krzepnięcia są produkowane w postaci nieaktywnej w wątrobie. Czop płytkowy powstający w wyniku adhezji płytek do odsłoniętego kolagenu w uszkodzonej ścianie naczyniowej stanowi powierzchnię aktywacji osoczowych czynników krzepnięcia. Kaskada ta polega na seryjnej aktywacji czynników krzepnięcia, które nabierają cech enzymów proteolitycznych. Zaktywowany enzym katalizuje konwersję kolejnego zymogenu do formy aktywnej.

Działanie enzymów jest uzależnione od kofaktorów takich jak:

-Ca ++

-płytkowe czynniki krzepnięcia

Kaskada krzepnięcia prowadzi do przekształcenia rozpuszczalnego białka fibrynogenu (obecnego w osoczu) w nierozpuszczalną fibrynę i powstania skrzepu utworzonego z polimerów fibryny.

Kaskada krzepnięcia może przebiegać drogami wewnątrzpochodną i zewnątrzpochodną, które niezależnie prowadzą do powstania aktywnej trombiny. Począwszy od etapu powstania trombiny kaskada krzepnięcia przebiega pojedynczym szlakiem (droga wspólna), który kończy się powstaniem skrzepu utworzonego z polimerów fibryny.

Inhibitory krzepnięcia - działają hamując aktywność czynników kaskady krzepnięcia i w ten sposób zapobiegają formowaniu się skrzepu w naczyniu.

-antytrombina III - najważniejszy z inhibitorów

- hamuje aktywność wielu czynników krzepnięcia (X, XI, XII), a zwłaszcza trombiny (X)

- jej aktywność może być wielokrotnie wzmocniona poprzez podanie heparyny (jest kofaktorem antytrombiny III - przez co wywiera działanie przciwzakrzepowe)

- białko C - hamuje czynniki V i VIII, jego produkcja w wątrobie jest zależna od wit. K

- białko S, alfa2 makroglobulina, alfa 1 antytrypsyna i inne.

Szereg przemian od utworzenia czopu płytkowego do powstania skrzepu trwa około 60 minut.

Podstawowa diagnostyka osoczowego układu krzepnięcia obejmuje określenie:

- czasu kaolinowo-kefalinowego

określa sprawność drogi wewnątrzpochodnej i drogi wspólnej

- czasu protrombinowego (w przetworzonej formie wyrażany jako wskaźnik Quicka i INR)

określa sprawność układu zewnątrzpochodnego drogi wspólnej

- czasu trombinowego

określa sprawność drogi wspólnej

Układ fibrynolizy

Zadaniem tego układu jest rozpuszczenie (liza) powstałego skrzepu.

- Główną fibrynolizyną jest plazmina (powstaje z nieaktywnego, obecnego w krążeniu plazminogenu).

- Reakcja przekształcenia plazminonegu do plazminy jest katalizowana przez aktywatory plazminogenu (tPA, upA) obecne we krwi, tkankach.

- Inhibitory fibrynolizy:

* proces powstawania plazminy jest natomiast hamowany przez PAI (plasminogen activator inhibitor),

* inhibitorem plazminy jest alfa 2 antyplazmina.

Plazmina rozpuszcza skrzep fibrynowy na wiele drobnych fragmentów (FDP - produkty rozpadu fibryny i fibrynogenu)

Diagnostyka układu fibrynolizy

1. Liza skrzepu - określenie zdolności rozpuszczenia skrzepu przez badane osocze

2. Test euglobulinowy - odzwierciedla aktywność plazminy w osoczu

3. Oznaczanie D-dimerów (produkty degradacji fibryny przez plazminę) i FDP (produkty degradacji fibrynogenu i fibryny przez FDP)

SKAZA KRWOTOCZNA

Jest rozpoznawana wtedy, gdy krwawienie z uszkodzonego naczynia trwa zbyt długo, jest zbyt silne, nieproporcjonalnie duże do urazu, lub pojawia się bez uchwytnej przyczyny.

Skazy krwotoczne mogą być:

- wrodzone lub nabyte

Powstają na skutek:

- zaburzenia czynności naczyń, lub

- zaburzeń ilościowych bądź jakościowych płytek lub osoczowych czynników krzepnięcia, lub

- nadmiernej aktywności inhibitorów krzepnięcia

Objawy kliniczne

W dużym stopniu zależą od rodzaju skazy krwotocznej:

1) skazy płytkowe i naczyniowe

-wybroczyny, zasiniaczenia, wylewy podskórne i do śluzówek

- krwawienia z dziąseł i nosa

2) skazy krwotoczne osoczowe

-krwawienia do dużych stawów i mięśni

-krwiaki

3) wspólne objawy dla wszystkich skaz to:

- krwawienia z przewodu pokarmowego

- krwiomocz

- krwawienia z dróg rodnych (obfite i przedłużające się miesiączki)

SKAZA KRWOTOCZNA NACZYNIOWA

Wywołują ją czynniki wpływające na stan czynnościowy naczyń, tj. ich przepuszczalność, łamliwość i zdolność obkurczania.

Nieprawidłowa czynność naczyń upośledza formowanie się czopa płytkowego.

Przyczyny:

- defekt budowy ściany naczyniowej wrodzony lub nabyty (np. po leczeniu sterydami)

- obecność przeciwciał przeciwko składnikom ściany naczyniowej (procesy autoimmunologiczne)

SKAZA KRWOTOCZNA PŁYTKOWA

1)ilościowe zaburzenia płytek - małopłytkowość (trombocytopenia)

- wrodzone

- nabyte:

* uszkodzenie szpiku

*obecność przeciwciał przeciwpłytkowych

* nadmierne zużycie płytek w procesie wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

2) zaburzenia funkcji - trombocytopatie (zaburzenie zdolności do adhezji, agregacji)

- wrodzone

- nabyte (np. w schyłkowej niewydolności nerek, pod wpływem niesterydowych leków przeciwzapalnych)

SKAZA KRWOTOCZNA OSOCZOWA

Przykłady koagulopatii

1. wrodzone

HEMOFILIA A - najczęstsza wrodzona koagulopatia, która wiąże się z wrodzonym niedoborem czynnika VIII (cecha recesywna sprzężona z płcią).

HEMOFILIA B - (niedobór czynnika IX) i hemofilia C (niedobór czynnika XI) występują rzadko.

Hemofilie upośledzają sprawność wewnątrzpochodnej drogi krzepnięcia (wydłużenie czasu kaolinowo-kefalinowego).

CHOROBA VON WILLEBRANDTA - wiąże się z niedoborem czynnika von Willebrandta (vWF). Czynnik ten w fizjologii pełni dwie istotne funkcje: 1) aktywuje adhezję i agregację płytkową oraz 2) chroni czynnik VIII przed proteolizą. Niedobór vWF zmniejsza aktywność czynnika VIII (upośledzenie układu wewnątrzpochodnego, wydłużenie czasu kaolinowo-kefalinowego), jak również upośledza czynność płytek a więc formowanie czopu płytkowego (wydłużenie czasu krwawienia).

2. nabyte

- NIEDOBÓR WITAMINY K.

Witamina K jest niezbędna w procesie tworzenia czynników II, VII, IX i X w wątrobie. Jej niedobór powoduje, że czynniki te są nieaktywne.

Przyczyny niedoboru wit. K:

- zaburzenie wydzielania żółci do przewodu pokarmowego - żółć jest niezbędna do emulgacji i sprawnego wchłaniania tłuszczów w przewodzie pokarmowym. Niedobór żółci zaburza absorpcję wit. K z przewodu pokarmowego - witamina ta może być wchłonięta jedynie po uprzednim rozpuszczeniu w tłuszczach.

- stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych, które są antagonistami wit K (blokując udział wit. K w syntezie czynników II, VII, IX i X w wątrobie wywołują ich niedobór, a tym i samym zmniejszają sprawność (głównie zewnątrzpochodnej) drogi krzepnięcia).

-CHOROBY WĄTROBY - wiążą się ze zmniejszeniem syntezy czynników krzepnięcia i nieprawidłowościami we wszystkich testach koagulologicznych.

- nadmierna aktywność naturalnych inhibitorów krzepnięcia podczas leczenia heparyną

-obecność przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia (procesy autoimmunologiczne, polekowe)

- HIPERFIBRYNOLIZA (nadmierna aktywność układu fibrynolitycznego)

* nadmierna aktywność aktywatorów fibrynolizy (po podaniu leczniczym, np. w ostrym zawale serca)

*po operacji narządów bogatych w te inhibitory

-DIC (patrz niżej)

- obecność PRZECIWCIAŁ PRZECIW CZYNNIKOM KRZEPNIĘCIA (np. w procesach autoimmunologicznych)

STANY ZWIĘKSZONEJ KRZEPLIWOŚCI KRWI (NADKRZEPLIWOŚCI, CHOROBY ZAKRZEPOWE)

Wrodzone:

1. NIEDOBÓR ANTYTROMBINY III

2. NIEDOBÓR BIAŁKA C

3. NIEDOBÓR BIAŁKA S

Nabyte:

Wynikają przeważnie z zaburzenia jednego z 3 parametrów triady Wirchoffa:

1. nieprawidłowy przepływ krwi (np. przewlekła pozycja leżąca)

2. nieprawidłowa budowa naczynia (np. miażdżyca)

3. nieprawidłowy skład czynników osoczowych (np. niedobory inhibitorów krzepnięcia)

WSPÓŁISTNIENIE ZABURZEŃ KRZEPNIĘCIA I FIBRYNOLIZY

Rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe (DIC)

Zespół ten wywołany jest uwolnieniem do krwioobiegu substancji aktywującej układ krzepnięcia w osoczu. Powstałe mikroskrzepliny osadzają się w drobnych naczyniach całego organizmu tworząc zatory i zawały w różnych tkankach. Masywne wykrzepianie w naczyniach powoduje zużycie czynników krzepnięcia z następową skazą krwotoczną.

DIC rozwija się w przebiegu:

- patologii położniczych takich jak

*przedwczesne odklejenie się łożyska

*zator płynem owodniowym

- rozległych urazów

-wstrząsu

-posocznicy

-choroby nowotworowej

w badaniach laboratoryjnych w DIC stwierdza się:

- trombocytopenię i wydłużenie czasu krwawienia

- wydłużenie czasu kalinowo-kefalinowego, protrombinowego i trombinowego na skutek zużycia czynników krzepnięcia w procesach wykrzepiania śródnaczyniowego

- wzrost FDP i D-dimerów w osoczu

1

---