KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO
Krwawienie z przewodu pokarmowego oznacza wynaczynienie krwi do światła przewodu pokarmowego. Krwawienia, w których jednorazowa utrata krwi przekracza 500ml, określa się jako ostre, a dzienną utratę krwi 50 ml- jako krwawienie przewlekle.
Gdy źródło krwawienia zlokalizowane jest powyżej więzadła Treitza dwunastnicy - określa się je jako krwawienie z górnego ( GOPP), natomiast zlokalizowane poniżej - jako krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego ( DOPP). Krwawienie utajone to obecność krwi w stolcu wykrywalna w badaniach laboratoryjnych, bez makroskopowo widocznej krwi w stolcu.
ETIOLOGIA I PATOGENEZA:
przyczyny krwawienia z GOPP:
częste:
wrzód żołądka lub dwunastnicy ( 50-75% wszystkich krwawień)
gastropatia krwotoczna (10-20%)
żylaki przełyku oraz wpustu ( ok.10%)
owrzodzenia przełyku wikłające chorobę refluksową- zlokalizowane zwykle w dalszej części przełyku
pęknięcia błony śluzowej w obrębie wpustu, czyli zespół Mallory'ego i Weissa( 3-7%)
rzadkie:
rak przełyku lub żołądka
GAVE - rozszerzenia naczyń w części odźwiernikowej żołądka u chorych z marskością wątroby (tzw. żołądek arbuzowaty)
Gastropatia wrotna
Uraz przełyku
Teleangiektazje
Tętniaki ( aorty, tętnicy śledzionowej,. t.trzustkowo-dwunastniczej)
Koagulopatie
Małopłytkowość
przyczyny krwawienia z DOPP:
zmiany powdujące krwawienia z DOPP są najczęściej zlokalizowane w jelicie grubym.
Częste:
guzki krwawnicze (żylaki odbytu)
niesteroidowe laeki przeciwzapalnelub dousne preparaty potasu
infekcyjne zapalenia jelit
polipy odbytnicy i okrężnicy oraz krwawienie po polipektomii endoskopowej
u osób starszych (> 50rż.)
+ uchyłki okrężnicy
+ niedokrwienie ( zator, skrzep) i niedokrwienne zapalenie jelita grubego
+ nowotwór jelita grubego
u osób w wieku 40-50 lat
+ infekcyjne zapal.jelita grubego
+ nieswoiste zapal.jelit
+ choroby odbytu i odbytnicy
rzadkie:
żylaki odbytu powstające w wyniku nadciśnienia wrotnego, kolopatia wrotna
uchyłek Meckla ektopową błoną śluzową żołądka
endometrioza
stany po radioterapii raka prostaty u mężczyzn i nowotworów dróg rodnych u kobiet
małopłytkowość i koagulopatie
zapalenia naczyń
OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE
krwawienie z GOPP:
ostre krwawienie z GOPP może mieć postać:
wymiotów fusowatych
wymiotów krwistych
stolca smolistego
stolca zmieszanego z krwią
Smoliste stolce pojawiają się wtedy, gdy w przewodzie pokarmowym znalazło się > 100ml krwi. Stolec wymieszany z krwią zdarza się w masowych krwawieniach z GOPP , którym zwykle towarzyszy znacznie przyśpieszony pasaż jelitowy.
Skutki krwawienia zależą od czasu jego trwania, nawrotów, ilości utraconej krwi i szybkości wynaczyniania.
W prognozowaniu istotną rolę odgrywają także wyjściowe parametry morfologii chorego i choroby towarzyszące.
W zależności od ilości utraconej krwi krwawienie może być bezobjawowe lub mogą wystąpić objawy hipowolemii: bladość, osłabienie, zawroty głowy, zlewne poty, spadek ciśnienia, przyspieszenie tętna, , aż do wystąpienia pełnoobjawowego wstrząsu.
Stopnie niedokrwistości pokrwotocznej:
Ist.- utrata krwi <250 ml/d, objawy kliniczne z reguły nie występują, stan chorego stabilny, zmniejszenie stężenia hemoglobiny nieznaczne
II st.- utrata krwi < 1000ml/d, bladość powłok, osłabienie, zawroty głowy, przyspieszone tętno, obniżenie ciśnienia, stężenie hemoglobiny < 5,6 mmol?l
III st. - utrata krwi >1000ml/d, wyst.objawy wstrząsu, a stężenie hemoglobiny zmniejsza się < 5,6 mmol/l.
krwawienie z DOPP
Najczęstszym objawem krwawienia z DOPP jest stolec z domieszka krwi. Im wyżej jest położone miejsce krwawienia tym większy jest stopień zmieszania krwi ze stolcem.
W 10% przypadków smolistych stolców źródło krwawienia może być umiejscowienie w dalszym odcinku jelita cienkiego lub w bliższym odcinku jelita grubego. Jasnoczerwona krew wskazuje na lokalizacje źródła krwawienia w kanale odbytu lub końcowym odcinku odbytnicy.
Guzki krwawnicze odbytu zewnętrzne stwierdza się podczas badania palcem per rectum.
ROZPOZNANIE
Badanie per rectum musi być wykonywane w każdym przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego .
Obecie podstawową metodą diagnostyczną w krwotoku z GOPP jest endoskopia, wykonana w możliwie najkrótszym czasie od chwili wystąpienia objawów.
U chorych z krwawieniem z DOPP należy wykluczyć źródło krwawienia w GOPP, wykonać badanie per rectum, a następnie rozważyć wskazania do kolonoskopii. W większości przypadków badanie to można wykonać po ustąpieniu krwotoku. Niewykrycie ewidentnego źródła krwawienia podczas wziernikowania GOPP i DOPP wskazuje na potrzebę diagnostyki jelita cienkiego za pomocą takich metod jak:
enteroskopia
endoskopia kapsułkową
euterokliza
scyntygrafia z użyciem znakowanych izotopem erytrocytów
angiografia.
„Choroby wewnętrzne” pod redakcją prof. .dr. hab. Andrzeja Szczeklika