Zasady i rodzaje wyceny pracy personelu medycznego

Mówiąc o zasadach i rodzajach wyceny pracy personelu medycznego musimy odpowiedzieć sobie na początku na pytanie, kto stanowi ten personel. Jednym z głównych celów w przekształceniu systemu opieki zdrowotnej było wprowadzenie instytucji lekarza rodzinnego. Lekarz rodzinny świadczy łatwo dostępne usługi o wysokiej jakości, po uzasadnionych kosztach i jest to w dużym stopniu uwarunkowane zasadami finansowania tej pracy. Zasady te powinny z jednej strony ograniczać ryzyko nadkonsumpcji usług medycznych, a z drugiej zaś strony eliminować niedobory tych usług. Powinny również wziąć pod uwagę organizacyjne aspekty funkcjonowania lekarza rodzinnego- współdziałanie z innymi instytucjami opieki zdrowotnej.

Finansowanie pracy lekarza rodzinnego wymaga:

• Określenia, w jaki sposób wyceniana będzie działalność praktyki

• Wypracowania procedury określania wielkości przychodów praktyki

• Stworzenia instytucjonalnych ram przepływu środków publicznych do praktyki lekarza rodzinnego

Jest kilka podstawowych zasad pomiaru działalności praktyki lekarza rodzinnego.

Pierwszą z nich jest zasada „ za osobę” (per capita). Jest to wynagrodzenie podstawowe i stale, zależne od tego ile pacjentów jest zapisanych na liście danego lekarza rodzinnego. Lekarz otrzymuje stałą kwota za każdego pacjenta, który znajduje się na jego liście bez względu na to, czy ten pacjent korzystał z jego usług czy też nie. Na wynagrodzenie nie ma wpływu również natężenie pracy lekarza w ciągu roku. W tym przypadku należy uwzględnić również czynniki obciążające praktykę lekarską, do których możemy zaliczyć np. wiek pacjentów ( grupy z powiększonym ryzykiem zachorowalności powyżej 65-go lub poniżej 6-go roku życia), płeć pacjentów, rozproszenie pacjentów w obszarze, który znajduje się pod opieką lekarza ( droższe wizyty domowe). Zasada ta ma zarówno zalety jak i wady. Do tych pierwszych zaliczyć możemy przede wszystkim ograniczenie nadkonsumpcji świadczeń, gdyż lekarz świadczy tylko usługi, które są niezbędne. Przychody lekarza rodzinnego są w prosty i łatwy sposób określane. Pacjenci mają możliwość wyboru oraz zmiany swego lekarza rodzinnego, co wpływa również na podniesienie jakości świadczonych przez nich usług. Zagrożeniem jest tutaj ograniczony zakres świadczonych przez lekarza usług, gdyż będzie on „uciekał” od prowadzenia pracochłonnych, wymagających większych umiejętności usług. Niebezpieczeństwo stanowi również selekcjonowanie pacjentów i odrzucanie tych z wysokim ryzykiem zachorowania.

Drugą metodą wyceny pracy lekarza jest tzw. zasada „za usługę”(for service). W przeciwieństwie do zasady „za osobę” jest to wynagrodzenie zmienne i zazwyczaj dodatkowe, a zależy od ilości zrealizowanych usług. Lekarz zainteresowany jest przeprowadzeniem jak największej ilości usług zdrowotnych. Metoda ta zazwyczaj generuje płacę lekarzy za usługi niechętnie przez nich wykonywane, jak również działania z zakresu promocji zdrowia. Wadą tego sposobu finansowania jest możliwość stwarzania dodatkowych, niepotrzebnych kosztów, czyli nadkonsumpcji świadczeń, co pociągnie za sobą zwiększenie kosztów opieki.

Trzecim sposobem wyceny praktyki jest zasada „za przypadek” ( per case). Pozwala ona opisać działalność praktyki lekarza rodzinnego za pomocą jednostek uwzględniających przebieg leczenia choroby i jego kosztów. Stworzenie standardowych opłat wpływa na ograniczenie kosztów opieki zdrowotnej. Jednak istnieją techniczne problemy w tworzeniu odpowiedniej wysokości opłat za wykonanie danych procedur medycznych.

Stała pensja lekarza ( fixed salary) jest podstawową jednostką opłacania lekarza rodzinnego w praktyce i jest to ostatnia czwarta zasada finansowania.

Polega ona na wynagrodzeniu stałym w zależności od ilości i rodzaju zatrudnionego personelu. Nie występuje tu ryzyko wzrostu kosztów opieki zdrowotnej, jednak niebezpieczeństwo stwarza słaba motywacja lekarzy do pracy, co z kolei prowadzi do pogorszenia opieki nad pacjentami.

Przedstawione przeze mnie cztery zasady finansowania praktyk lekarzy rodzinnych nie występują samodzielnie, a stanowią zazwyczaj modele mieszane z przewagą jednej ( głównie kapitacyjnej).

Wielkość przychodów praktyki lekarza rodzinnego ustala wolny rynek, który może dotyczyć tylko niewielkiej części opieki podstawowej. Cena oraz ilość świadczeń ustalana jest na podstawie oddziaływania popytu i podaży.

Wielkość przychodu praktyki może również określać rynek regulowany, gdzie ograniczona jest konkurencja między świadczącymi usługi zdrowotne, w oparciu o kontrakty z dysponentami środków pieniężnych. Kontrakty te mogą być ustalane w oparciu o:

• budżet,

• taryfikatory,

• celowe przychody praktyki lekarza rodzinnego

oraz

• przychody związane z utrzymaniem przychodni.

Jeżeli kontrakt ustalany jest w oparciu o budżet wówczas należy wyliczyć całkowity budżet dostępny dla lekarzy rodzinnych. Wymaga to określenia procentowego udziału usług przyjętych przez praktyki lekarzy rodzinnych w danym województwie. Dopiero potem należy podzielić tą pulę pomiędzy świadczącymi opiekę podstawową w danym rejonie lekarzami rodzinnymi na podstawie oceny ich działalności. Należy wziąć pod uwagę również część środków, które były przeznaczone na opiekę specjalistyczną, badania diagnostyczne i opiekę doraźną, które zostały przejęte przez lekarzy rodzinnych.

W przypadku taryfikatorów mamy do czynienia z cennikiem jednostek oceny działalności praktyki lekarza rodzinnego. W ramach taryfikatorów możemy wprowadzić wartość punktową za każdy rodzaj usługi ( dzieje się tak tam, gdzie kasy chorych przyjmą tę metodę). Należy pamiętać, że połączenie stałego budżetu i zasady opłacania za dokonane usługi ( gdzie cena wyrażona jest w punktach) może doprowadzić do spadku poziomu opłat za punkt poniżej poniesionych kosztów, co w konsekwencji doprowadzi praktykę do upadku.

Jeśli chodzi o celowe przychody praktyki lekarza rodzinnego to przychody osiągane są w wyniku realizacji określonych zadań w dziedzinie prewencji i promocji zdrowia.

Dochody związane z utrzymaniem praktyki jest to wyposażenie, budynek, materiały, pensje personelu i uwzględnia się stopień wykorzystywanych zasobów.

Podstawowym źródłem finansowania podstawowej opieki zdrowotnej jest kasa chorych. W 1999 roku lekarzom rodzinnym przeznaczono znaczną część środków, które przeznaczone były na opiekę ambulatoryjną, specjalistyczna i diagnostykę. Udostępniono im również środki na opiekę całodobową i tam, gdzie w skład praktyki wchodzi pielęgniarka środowiskowa i położne - również środki na opiekę środowiskową. Lekarz dysponując środkami przeznaczonymi na opiekę specjalistyczną, płaci z tej puli pieniędzy za pacjenta, którego kieruje do specjalisty. Nie mogą one, w momencie nie wykorzystania, stanowić dochodu lekarza rodzinnego.

Omawiając zasady i rodzaje wyceny pracy personelu medycznego należy wspomnieć, jak wygląda to w Polsce.

W Polsce proponuje się, żeby budżet praktyki lekarza rodzinnego składał się z dwóch części:

- kapitacyjnej- kwoty wyliczonej wg ilości pacjentów znajdujących się na liście u lekarza (per capita) z uwzględnieniem niektórych czynników obciążających sklasyfikowanych w dwóch grupach (gdzie można przyj ć następujące proporcje w opłatach za pacjentów na podstawie doświadczenia Brytyjczyków) :

- gr I (1.3 x stawka podstawowa za pacjenta)

• pacjenci poniżej 6-go roku życia

• pacjenci alkoholicy

• pacjenci z chorobami układu trawiennego

• - gr II (1.6 x stawka podstawowa za pacjenta)

• pacjenci powyżej 65-go roku życia

• pacjenci z chorobami układu krążenia

• samotne starsze osoby

• pacjenci z chorobami układu oddechowego

• pacjenci z chorobami układu mięśniowo - kostnego

- za usługi specjalne- kwoty wyliczonej wg ilości świadczonych usług specyficznych, znajdujących się na liście „za usługę”.

Procedura obliczania wysokości puli finansowej jednego lekarza rodzinnego obejmuje następujące kroki:

- środki przeznaczone na podstawową opiekę zdrowotną w planach kasy chorych tworzą tzw. budżet lekarzy rodzinnych województwa (WBLR)

- następnie budżet lekarzy rodzinnych województwa dzieli się na dwie części (np. w proporcji 70:30)

70 % przeznaczane jest na opłatę za liczbę podopiecznych opłacanych per capita z uwzględnieniem opłat za pacjentów z grup zagrożonych, które już wymieniłam.

Natomiast 30% budżetu powinno być przeznaczone na opłaty za faktycznie świadczone usługi znajdujące się na liście usług specjalnych -„za usługę”.

Rozliczanie świadczeń mieszczących się na liście powinno odbywać się w systemie miesięcznym. Na podstawie wykazu usług lekarz otrzymywać winien punkty, które były by podstawą do wyliczenia kwoty płaconej wg zasady „za usługę”.

Na liście usług specyficznych, powinny widnieć te świadczenia, do których lekarz powinien być zachęcany, a których mógłby odmówić, jeżeli uważałby, że jego wiedza i/ lub umiejętności są niewystarczające.

Praktyka lekarza rodzinnego może mieć dodatkowo następujące przychody:

- za usługi wyświadczane osobom przebywającym na danym terenie (ze środków kas chorych, do których pacjent należy), wypłacane raz na kwartał, na podstawie dokumentu wypełnionego przez lekarza, który świadczył usługi i podpisanego przez pacjenta

- za usługi prewencyjne i promocję zdrowia: szczepienia, badania okresowe i inne. Na wykonanie tych działań, należy podpisać osobne umowy, dotyczące finansowania tych działań z kasą chorych, Urzędem Marszałkowskim województwa i zakładami pracy.

Środki przekazywane praktyce lekarzy rodzinnych są większe w sytuacji, gdy zatrudnione są pielęgniarki środowiskowe i położne, natomiast mniejsze, gdy kasa chorych zawiera z nimi osobne kontrakty. W drugim przypadku lekarz rodzinnych współpracuje z praktykami zabezpieczającymi opiekę środowiskową w celu zapewnienia kompleksowej opieki nad pacjentami.

---