Wrocław, dnia ...........................

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania

Sąd Apelacyjny we Wrocławiu

Wydział II Karny

za pośrednictwem

Sądu Okręgowego we Wrocławiu

Wydział III Karny

APELACJA

od wyroku Sądu Okręgowego we Wrocławiu Wydział III Karny z dnia............sygn. akt............................

Zaskarżam w ...... ( podać czy wyrok jest zaskarżony w całości czy w części) wyrok Sądu Okręgowego we Wrocławiu z dnia ....... sygn. akt ...... .

Wyrokowi zarzucam ............ ( przedstawić zwięzłe zarzuty).

Wnoszę o........ ( wpisać: zmianę lub uchylenie wyroku, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

odpis apelacji w tylu kopiach ile jest stron przeciwnych + 1 dodatkowy odpis.

WZÓR NR 37