Górzno, dnia ………………………

…………………………………………..

/ Imię i Nazwisko/

Zam. …………………………………….

…………………………………………..

…………………………………………..

Urząd Gminy

w Górznie

Wniosek

Proszę o dokonanie podziału naszej nieruchomości, zapisanej
w KW ………, położonej we wsi ………………………………, gm. Górzno. Nr ew. dz. …………… o powierzchni …………..m2 zgodnie ze wstępnym projektem podziału opracowanym przez………………………………………

W pierwszym etapie prosimy o wydanie postanowienia o zgodności podziału z planem miejscowym, a w następnym, decyzji o zatwierdzeniu projektu podziału.

Podział nieruchomości przeprowadzono w celu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Załączniki:

1. Odpis z KW lub kopie aktu notarialnego;

2. Wypis i wyrys z ewidencji gruntów i budynków;

3. Wstępny projekt podziału 2 egz.;

4. Wypis z planu miejscowego.

/podpisy/

…………………………..

…………………………..